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Protozoos

Leishmaniasis cutánea

Agente causal
Leishmania mexicana, L. tropica, L. brasiliensis y L. donovani

Distribución geográfica
La leishmaniasis cutánea se denomina también úlcera de los clarideros, kala-azar o leishmaniasis visceral.


La distribución geográfica de las leishmaniasis es cosmopolita. Así por ejemplo, L. tropica y L.tropica najor, causante del botón de Oriente, se encuentra en África ecuatorial, occidental y del norte; en Asia se le observa en Rusia, Indostán y Medio Oriente; en Europa en las costas y en las islas del Mediterráneo (Italia, España, Grecia, Bulgaria y Rumania). La leishmaniasis cutánea localizada, cuyo agente etiológico es L. mexicana y varias subespecies, se encuentra en el sureste de México, Veracruz, San Luis Potosí, Tamaulipas, Nuevo León, Coahuila, Michoacán, Jalisco y Nayarit, así como en Centro América y algunos países de Sur América. La Leishmaniasis cutánea diseminada o anérgica que es una variante de L. mexicana, se distribuye en los mismos sitios en que se encuentra ésta, pero en México principalmente en Tabasco y Campeche. Leishmania brasiliensis y sus subespecies causantes de la leishmaniasis mucocutánea o espundia, se localiza en países de Suramérica, Centroamérica y Sureste de México, principalmente en Tabasco y Quintana Roo. L. peruviana que se agrupa en el complejo anterior y es causante de la Uta, se le observa en las áridas vertientes de los andes peruanos y mesetas argentinas. L. donovani con sus diferentes subespecies, se encuentra en países de la cuenca del Mediterráneo, África, algunas regiones de Asia y en América. L. donovani chagasi se localiza principalmente en Brasil, Venezuela, Colombia, El Salvador, Guatemala y en México en la región de la cuenca del río Balsas.

Fases de desarrollo
Desde el punto de vista morfológico los agentes etiológicos de las leishmaniasis son indistinguibles entre sí, pero producen en el hombre cuadros clínicos más o menos característicos.

Presentan dos aspectos morfológicos:

a. Amastigote. Se caracteriza por ser de forma redondeada u oval, de 2 a 7 mm de diámetro, tiene membrana, citoplasma, núcleo esférico y compacto, cromatina granulosa, cinetoplasto de forma bacilar y rizoplasto que dará origen al flagelo en la etapa siguiente. Esta forma es intracelular obligada y se encuentra en tejidos de los huéspedes vertebrados o en cultivos de tejidos.

b. Promastigote. Es fusiforme, de 16 a 18 mm de longitud, posee núcleo central y blefaroplasto situado en posición muy anterior al núcleo, de donde se origina el flagelo que, sin formar membrana ondulante, emerge por la porción más anterior del parásito; ésta forma se encuentra en el mosquito trasmisor y en medios de cultivo.

El ciclo biológico se inicia cuando un mosquito infectado del género Lutzomyia pica a un huésped susceptible, inoculándole formas de promastigote, las cuales al penetrar células o ser fagocitados se redondean y adquieren forma de amastigote. Éstas se reproducen intensamente por bipartición rompiendo la célula e invadiendo otras produciendo su destrucción y daño en los tejidos parasitados.

Localización en el huésped
Estos parásitos pueden encontrarse en diferentes sitios según la especie responsable de la infección. Así, por ejemplo L. tropica se localiza en los bordes de la lesión ulcerosa; L. mexicana y sus subespecies, en los bordes de la lesión o un poco más profundos, como en los casos crónicos de pabellón auricular; en las formas clínicas nodulares de la forma diseminada o anérgica, se observan una gran cantidad de parásitos en estas lesiones. En la leishmaniasis mucocutánea se encuentran abundantes parásitos en las lesiones de la mucosa orofaríngea, y mientras que en el kala-azar o leishmaniasis visceral se identifica a los parásitos en órganos o tejidos ricos en células reticuloendoteliales, como bazo, médula ósea e hígado, aunque en las fases agudas se pueden encontrar en mucosa y piel aparentemente sanas.

Manifestaciones clínicas
En el sitio de inoculación de las formas infectantes, se observa una reacción inflamatoria de células plasmáticas y macrófagos con abundantes parásitos, la lesión se ulcera, produce exudado abundante; tejido de granulación y necrosis. La úlcera es de bordes regulares o irregulares pero bien definidos, indurados y enrojecidos, abarca piel y tejido subcutáneo, generalmente es circular, única y no dolorosa. La lesión tiende a la curación espontánea en menos de un año excepto las de pabellón auricular que se vuelven crónicas y mutilantes. En la leishmaniasis diseminada, la lesión, que puede ser úlcera, placa o nódulo, es seguida de lesiones satélite que con el tiempo tienden a cubrir gran parte de la superficie cutánea. Generalmente son superficiales y no producen metástasis a mucosas, contienen gran cantidad de parásitos, no curan espontáneamente, tienden a la cronicidad y son resistentes a los medicamentos específicos. En la leishmaniasis mucocutánea, domina el cuadro clínico la gran destrucción de mucosa nasofaríngea, en la que se incluye el tabique nasal, dando un aspecto muy peculiar a la nariz de estos pacientes (nariz de tapir) por la falta de sostén. Frecuentemente se presentan complicaciones respiratorias y adelgazamiento por alteración en la deglución. En la leismaniasis visceral o kala-azar, se considera como reservorios al hombre, los perros y los zorros, y afecta tanto a niños como adultos. Los parásitos se multiplican abundantemente en bazo y médula osea produciendo ante todo malestar general, fiebre, cefalea, anorexia, pérdida de peso, esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatía, pancitopenia, hipergammaglobulinemia, palidez de mucosas y obscurecimiento de la piel. Generalmente tiende a la cronicidad.

Diagnóstico
Son importantes los aspectos epidemiológicos y clínicos, ya que la procedencia del paciente y el tipo de lesión orientan el diagnóstico.

El diagnóstico de laboratorio se efectúa por métodos directos e indirectos. El primero tiende a demostrar la presencia del parásito por examen microscópico mediante improntas en porta-objetos tomados del borde la la lesión ulcerosa y teñidos con colorantes derivados del Romanowsky; este método es efectivo en la fase aguda del padecimiento. Se puede recurrir a la biopsia de la lesión ulcerosa, de nódulos en la leishmaniasis diseminada o de médula ósea en la leishmaniasis visceral o kala-azar para frotis y tinción. Como métodos indirectos, se utilizan productos tomados de la lesión e inoculados en medios de cultivo especiales, como el de NNN, Nakamura y Diamon entre otros, observando al microscopio cada tercer día. También se utiliza la inoculación de estos productos al ratón blanco o hamster dorado, donde se desarrollarán lesiones características.

Entre los métodos inmunológicos utilizados para el diagnóstico de las leishmaniasis se cuenta con la intradermorreacción de Montenegro, altamente específica y de gran utilidad en la leishmaniasis cutánea. A excepción de la diseminada, en la cual resulta negativa, explora respuesta de inmunidad celular dependiente de linfocitos T y se vuelve positiva 24 a 48 horas después de su aplicación en individuos que están o han estado en contacto con el agente etiológico. Otras técnicas utilizadas son la inmunofluorescencia indirecta, ELISA, Dot-ELISA y hemaglutinación indirecta, con que se detectan inmunoglobulinas específicas. Los títulos de estos anticuerpos son bajos en leishmaniasis cutánea localizada, altos en mucocutánea y muy elevados en cutánea diseminada y visceral. Las pruebas inmunológicas cuantitativas son de utilidad para seguir la evolución del padecimiento cuando se está instituyendo el tratamiento específico.

Tratamiento
Para el tratamiento de las leishmaniasis, los antimoniales pentavalentes son los medicamentos de elección. Entre ellos se utilizan con éxito la metilglucamina-antimoniato (Glucantime) y el gluconato de antimonio y sodio (Pentostam). Con menor efectividad se emplean rifampicina, anfotericina B y ketoconazol. La pentamidina aplicada por vía intramuscular ha dado buenos resultados tanto en la leishmaniasis cutánea como en el kala-azar. En Venezuela, Convit utiliza para la leismaniasis diseminada la inoculación de promastigotes muertos y BCG vivos.

Profilaxis y control
Ante la presencia de algún paciente con leishmaniasis, se recomienda estudio epidemiológico para detectar otros casos, instituir tratamiento y seguimiento clínico de los mismos, así como proteger las lesiones con objeto de evitar la infección por otros mosquitos transmisores y así evitar la diseminación de esta parasitosis.

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