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La terapia antálgica en oncología, como en tantas otras indicaciones, es la suma de intervenciones destinadas a la supresión, atenuación, e incluso al cambio de percepción de las sensaciones dolorosas según su intensidad, tipología y duración, mejorando la calidad de vida ya sea de manera episódica o continua.
El dominio de las técnicas antálgicas es la razón de existir de las clínicas de dolor, centros a los que en ocasiones habrá de recurrir el médico para hacer accesibles al paciente los tan diversos medios disponibles en la lucha contra el dolor: medicamentos; bloqueos anestésicos y neurolíticos; técnicas quirúrgicas, neuroquirúrgicas, radioterápicas y de electroestimulación; terapia física; psicoterapia y otros más.

Tratamiento

Se ha mencionado que el tratamiento de un enfermo con cáncer puede tener finalidad curativa o paliativa. En cualquiera de los dos casos las armas con las que se cuenta son: cirugía, radioterapia y tratamiento médico (incluye quimioterapia e inmunoterapia).

Cirugía
La cirugía se hace con varios fines:
Diagnóstico. Cuando se trata de una lesión ubicada en profundidad, en cuyo caso se tiene que intervenir al paciente para alcanzar la lesión explorar su extensión y practicar toma de biopsia; de esta manera la cirugía resulta indispensable para conocer el tipo histológico y la extensión de la enfermedad. La biopsia puede hacerse; excisional, incisional por aspiración o en sacabocados.

Curativos. En estos casos la extirpación del tumor primario tiene que comprender un margen de seguridad que va a variar de acuerdo con la extensión y el tipo histológico del tumor primario. El concepto implica extirpar todo el tumor primario y su posible extensión local. Ejemplo: si se trata de un carcinoma basocelular el margen debe de ser de alrededor de 0.5 cm por lado; en cambio, si se trata de un melanoma invasor, este margen debe ser no menor de 3 centímetros.

Existen ocasiones en donde la intervención termina extirpando el primario con su margen de seguridad, de lo que es ejemplo el carcinoma basocelular que habitualmente no produce metástasis ganglionares, pero en otras variedades es necesario extirpar por continuidad o en tiempos separados las zonas linfoportadoras vecinas; tal es el caso del melanoma invasor en donde, por su alta frecuencia de metástasis ganglionares, resulta indispensable extirpar las zonas de drenaje linfático del sitio donde se originó el tumor, aunque clínicamente no exista evidencia de enfermedad.

Para tomar la decisión quirúrgica, es indispensable contar con la más exacta clasificación clínica posible, pues la extensión local y regional de la enfermedad o de sus metástasis, puede contraindicar el acto quirúrgico. Ejemplo: La extensión de un tumor de antro a fosa ptérigo-maxilar o bien la fijación a tejidos profundos de una metástasis ganglionar del cuello.

Detumorización. En otras ocasiones, a pesar de que la extirpación de todo el volumen tumoral no sea factible, remover la mayor parte de tumor puede dar una mayor efectividad a otros tratamientos (radio o quimioterapia), como es el caso de los tumores de ovario. Pero este concepto no debe extenderse a otros tipos de tumores, en donde el cirujano, por ignorancia y deficiente valoración clínica y transoperatoria, corta a través del tumor como ocurre en el cáncer de cérvix que, cuando invade parametrios y se fija a la pared pélvica, el cirujano refiere el caso para radioterapia postoperatoria con la expresión: "le quité lo más que pude". Esta es una actuación que perjudica la buena evolución del paciente y que debe evitarse, recordando siempre que el primer tratamiento que se aplica a un enfermo con cáncer es el que mayores oportunidades de curación le brinda. En el ejemplo mencionado, la paciente debió someterse primero a radioterapia y, de acuerdo con la respuesta, quedar como candidato a la cirugía la cual podría ser histerectomía radical (extirpar útero y linfáticos pélvicos) o bien excenteración pélvica que habitualmente se requiere anterior y posterior, o total.

Segunda observación (Second look). Esta intervención se recomienda para valorar respuesta y evolución en algunos casos con tumores profundos ya tratados, puesto que, si después de 6 meses de aplicado el tratamiento no existe evidencia de actividad tumoral, el pronóstico se torna favorable y cuando se encuentra una pequeña recidiva, esta puede ser extirpada y se puede instituir algún otro tratamiento que favorezca la buena evolución del caso. Esta conducta se ha seguido en algunos tumores del aparato digestivo o bien del ovario, en particular del disgerminoma, en un intento por aplicar en la primera ocasión una medida conservadora, dejando el ovario sano, lo que permite en un buen número de casos conservar la función hormonal y reproductora de la mujer que habitualmente es joven, ya que este tumor se presenta en la segunda o a principios de la tercera década de la vida. Cuando hay recidiva, se practica cirugía más radical seguida o no de radioterapia o de quimioterapia, lo que garantiza una alta probabilidad de curación.

Cirugía supresiva: Existen tumores que son hormonodependientes y que, al extirpar el órgano que produce la hormona, se logra la detención en su crecimiento o bien la involución del mismo. Tal es el caso de los tumores de mama y próstata entre otros. En otras ocasiones, por ejemplo el carcinoma folicular del tiroides, se extirpa la glándula tiroidea con la esperanza de que las metástasis lleguen a captar el Il3l.

Cirugía derivativa: Es frecuente que el tumor comprima conductos que alteran el buen funcionamiento de órganos o tejidos, como sucede en el caso de vías biliares, ureteros, intestino o recto. En estos casos, el practicar derivaciones puede aliviar la sintomatología y prolongar la vida útil de los pacientes.

Cirugía del dolor: Cuando el tumor ha comprimido o invadido un nervio o ha producido aplastamiento de cuerpos vertebrales o fracturas de otros huesos dando como consecuencia dolor e imposibilidad para que el individuo realice una vida activa, se hace necesario practicar la o las intervenciones que garanticen la disminución o desaparición del dolor y la reinstalación de la vida útil del paciente. Este tipo de intervención puede ser de lo más variado, de acuerdo al caso en particular, pero es necesario señalar que el empleo de bloqueos rara vez alivian al paciente y nunca quitan el dolor en casos como el del cérvix con compresión de nervios pélvicos. Por esta razón y cuando la esperanza de vida es mayor de 3 meses, es aconsejable la cordotomía y no aumentar el sufrimiento de los enfermos con tratamientos que han mostrado su ineficiencia.

En caso de fracturas, la inmovilización del hueso por el uso de clavos intramedulares, placas o bien aplicación de prótesis, resultan de gran utilidad para el paciente.

Radioterapia

El empleo de la radiaciones ionizantes en el tratamiento de los tumores malignos se inició a fines del siglo pasado y, a medida que se ha desarrollado la técnica y se han conocido mejor los mecanismos de acción, su aplicación terapéutica es cada vez más científica y menos empírica, lo que ha mejorado la radiorespuesta y disminuido la morbilidad, ampliándose su radio de acción y por lo tanto sus indicaciones.

Es bien sabido que el efecto letal de la radiación se produce al nivel del núcleo, durante la mitosis y que por lo tanto aquellas células cuyo ciclo celular es más corto y entran más frecuentemente en mitosis, tienen mayores posibilidades de ser destruidas por la radiación y, por lo tanto, ser más radiosensibles. Tal es el caso del tejido hematopoyético que es muy activo y que por lo tanto, con dosis relativamente bajas, se hacen evidentes modificaciones importantes en los valores normales de la sangre periférica, como una manifestación de lo que está ocurriendo en el tejido formador.

Por esta razón, tanto a los tejidos como a los tumores se les ha clasificado como radiosensibles o radioresistentes. En lo que respecta a los tumores, la radiorespuesta se valora en relación a la reacción del tejido sano que lo rodea:

Dosis necesaria para destruir al tumor
-------------------------------------------------------------------------------- = 1
Dosis necesaria para destruir al tejido sano vecino

Si el valor es mayor de uno, al tumor se le etiqueta como radioresistente; cuando el valor es menor de 1, se habla de que es radiosensible, cuando es alrededor de 1 es de moderada radiosensibilidad.

Ejemplos de tumores radioresistentes son los sarcomas; son radiosensibles la mayor parte de los tumores de origen embrionario, los seminomas, los linfomas, leucemias etc., y de moderada sensibilidad, los tumores de origen epitelial. Es importante señalar que estos últimos son los que desde un principio se etiquetaron como radiocurables pues en los primeros, no se podía llegar a destruir el tumor sin destruir el tejido sano y por lo tanto no tenía caso aplicar radioterapia. En los segundos, aunque dosis pequeñas producían la esterilización local del tumor cuando se aplicaba el tratamiento, frecuentemente la enfermedad estaba ya diseminada y no era factible curar al paciente, teniendo sólo utilidad paliativa.

En cambio en los de moderada radiosensibilidad, con el empleo de una técnica adecuada que concentre la dosis en el tejido enfermo y el margen de seguridad de tejido sano, es factible obtener la esterilización local del tumor y por lo tanto la curación en buen número de casos.

Este concepto ha cambiado en los últimos 25 años, y actualmente la radioterapia se emplea en los sarcomas, pues con la tecnología moderna se logran administrar dosis hasta de 70 Gys en 7 semanas, dosis que permite obtener el control de los tumores no muy voluminosos en los casos de radiosensibilidad. También ahora, y sobre todo cuando se cuenta con aparatos de supervoltaje que generan energías de varios millones de voltios, se pueden irradiar grandes volúmenes de tejido, protegiendo adecuadamente los tejidos sanos. Tal es el caso de los linfomas, en donde con un sólo campo anterior y otro posterior, se logran irradiar todos los ganglios de un lado del diafragma aplicando dosis tan altas como 35 o 40 Gys en 3.5 ó 4.0 semanas, protegiendo pulmones, tráquea y corazón en los campos altos y riñones e hígado para los campos bajos. Gracias a ello, el pronóstico para este grupo de enfermos, actualmente, es muy favorable.

Para los tumores de moderada radiosensibilidad, también ha habido mejoría, pues antes no era raro que una mujer con cáncer del cérvix presentara radionecrosis del cuello del fémur; actualmente no se observa esta complicación. Igualmente, la intensidad de las cistitis y proctitis tardías ha disminuido de manera importante.

El armamentarium con que se cuenta en radioterapia se anota en el Cuadro 1.


 

 

 

 

La radioterapia superficial, como su nombre lo indica, es de bajo voltaje, tiene poca penetración y puede ser empleada en lesiones superficiales.

La radioterapia de ortovoltaje comprende energías de 200 a 1000 kVp habiendo caído en desuso en la actualidad.

La radioterapia de supervoltaje, comprende equipos que generan energías superiores a los 100 kV; en la actualidad son los de mayor uso por todas sus ventajas físicas y biológicas.

El haz de electrones se refiere habitualmente a electrones acelerados en un betatrón o en un acelerador lineal dado su mecanismo de acción y el ser absorbido, de acuerdo a su energía, por unos cuantos centímetros de tejido, puede estar indicado en el tratamiento de lesiones superficiales o en algunos tumores de cabeza y cuello.

La radioterapia intracavitaria es el empleo de las cavidades del cuerpo para introducir aplicadores con material radioactivo (vagina, útero, antro, vejiga etc.) o bien la instalación del material radiactivo en la cavidad, (aplicación de Au 198 o P32 en peritoneo o pleura cuando hay efusiones secundarias a tumores malignos).

En la radioterapia intersticial el material radioactivo, en forma de agujas, se inyecta o se implanta dentro del volumen de tejido que se desea irradiar. Esto ha sido ampliamente usado en la boca, principalmente lengua, la mama, la vejiga y actualmente, con el empleo de material radioactivo de vida media corta que permite dejarlo permanentemente dentro del cuerpo, se ha utilizado en próstata, pulmón y páncreas entre otros.

Se ha hablado de la radiosensibilidad de los tumores y de los tejidos. Debe mencionarse que, para un mismo tumor, la radiorespuesta está en función de la dosis y ésta, en función del tiempo total de aplicación y del número de fracciones que se utilizan. De esta manera, no es lo mismo aplicar 50 Gys en una sola sesión, que producirá necrosis de los tejidos, que aplicar estos mismos 50Gys en 5 semanas empleando 25 fracciones (una diaria de lunes a viernes), que en términos generales son bien tolerados por los pacientes.

Otro factor del cual depende la radiorespuesta es el volumen de tejido que se va a irradiar. Cuando el tumor es grande, habitualmente hay una zona de necrosis y junto a ella, células hipóxicas con un ciclo celular lento y por lo tanto más radioresistentes que las periféricas bien oxigenadas, llegando a requerir para su destrucción 2 ó 3 veces la dosis necesaria para la destrucción de las periféricas.

Para los tumores epiteliales, se acepta que cuando existen una cuantas células, se requiere de una dosis de 40Gys en 4 semanas, 20 fracciones, para esterilizarlas en un 90% de los casos. Cuando el tumor ha alcanzado un diámetro de 2 cm, se requiere de una dosis de 50 Gys en 5 semanas, 25 fracciones para alcanzar el mismo efecto y, cuando el tumor llega a 5 cm. de diámetro, se requieren 70 Gys en 7 semanas, 35 fracciones, para alcanzar el mismo por ciento de esterilización. Esta dosis se considera como la de tolerancia para la mayor parte de las tejidos sanos, de tal manera que en tumores mayores, no se pueden administrar dosis más altas y esto reduce el porcentaje de curabilidad local.

Para algunos tumores, recientemente se recomienda administrar dosis de 50 o 60 Gys en volúmenes relativamente grandes y después, con campos reducidos, aplicar un aumento de dosis de l0 a l5 Gys más sobre el sitio del primario. Con ello se pretende administrar una dosis útil a las células tumorales periféricas, que por estar bien irrigadas son más radiosensibles y requieren de dosis menores para su curación; se aumenta la dosis en el sitio de origen en el tumor residual, en donde se encuentran las células radioresistentes a que se ha hecho referencia, con la esperanza de que este aumento pueda destruirlo y con todo ello, proteger al tejido sano disminuyendo la morbilidad temprana y tardía.

La radioterapia puede emplearse con finalidad curativa, paliativa o como tratamiento pre o postoperatorio. En raras ocasiones, se utiliza para suprimir la función de una glándula.

En las lesiones tumorales de etapa clínica temprana, el tratamiento puede ser curativo con cirugía o con radioterapia. Cuando es pequeña la mutilación que produce la cirugía, como en el caso de algunos tumores de la piel, se prefiere este procedimiento para mayor comodidad del paciente, ya que de tratarse con radiaciones, aunque el efecto cosmético sea mejor, se requiere la asistencia diaria a tratamiento durante varias semanas. En otras localizaciones, como por ejemplo lengua o laringe, la cirugía produce una mutilación que puede producir una alteración funcional importante y entonces, se prefiere a la radioterapia porque tiene la misma probabilidad de curación y se conserva la integridad anatómica y funcional del órgano afectado.

En otro tipo de lesiones, por ejemplo los linfomas, en los cuales el pronóstico es actualmente muy favorable para las etapas clínicas tempranas, la mejoría lograda en las técnicas de radioterapia y quimioterapia, la radioterapia es sin lugar a duda, el tratamiento de elección con finalidad curativa y se acepta que el papel de la cirugía es únicamente con fines diagnósticos.

Asimismo, como tratamiento paliativo es, frecuentemente, lo único o lo mejor que puede ofrecerse al paciente ya que en un buen número de casos se logra la disminución en el tamaño del tumor o de las metástasis responsables de la sintomatología y, con ello, el alivio y en ocasiones la prolongación de la vida útil del enfermo. Como ejemplo, se tienen a las metástasis óseas, en las que en la gran mayoría de las veces, se logra aliviar la sintomatología con la radioterapia. En el caso de metástasis cerebrales, es frecuente que se logre la redución en el tamaño de la lesión, con el efecto benéfico deseado tanto en la sintomatología como para la prolongación de la vida útil. Cuando hay síntomas compresivos, por ejemplo en mediastino, la radioterapia puede producir el alivio rápido de los síntomas y así, se podría alargar la lista de las situaciones en donde la radioterapia mejora la calidad de vida del enfermo con cáncer.

Cuando se trata de carcinomas moderadamente avanzados, se requiere de la juiciosa combinación de la cirugía y la radioterapia para mejorar las probabilidades de curación local. Existen argumentos para preferir la radioterapia inicial y otros para recomendar que ésta se aplique como tiempo postoperatorio.

Cuando se prefiere la radioterapia preoperatoria, se argumenta que ésta es capaz de reducir el volumen tumoral y que, o el tumor se hace extirpable, o bien la extirpación requerida es menor, haciéndola de menor riesgo para el paciente. Como ejemplos, son de mencionarse en primer lugar el cáncer del cervix en estadio III por invasión de parametrios o IV por extensión del tumor a parametrios y vejiga. En estos casos, si se intenta la cirugía, como primer tiempo sería necesario cortar a través del tumor pues este llega y se fija a la pared pélvica. En cambio, si se irradia inicialmente, se obtiene una reducción del volumen tumoral pudiendo liberarse el tumor de la pared pélvica y haciendo factible la operación al mes o mes y medio de terminada la radioterapia.

Otro ejemplo interesante lo constituye el cáncer glótico que se extiende por fuera de la glotis pudiendo alcanzar hasta la hipo y en ocasiones lo orofaringe. De operarse inicialmente, la extirpación de estructuras del cuello tiene que ser muy amplia haciendo a la intervención riesgosa, mutilante y probablemente insuficiente. Si se irradia como tiempo preoperatorio, puede obtenerse una reducción importante del tumor y con ello reducir la extensión de la operación y así el riesgo quirúrgico, aumentando las probabilidades de curación local de la enfermedad. En estos casos, hay ocasiones en que la respuesta es tan favorable que el tumor desaparece y el médico se ve tentado a evitar la operación. La experiencia ha demostrado que los tumores radiados regresan de la periferia al centro y que, en tumores muy voluminosos, es frecuente la persistencia de células tumorales que no se visualizan y que hacen necesaria la cirugía para aumentar las probabilidades de curación local.

Hay ocasiones, por ejemplo en el cáncer de mama, en donde, por el mal estado general de la paciente, ésta representa un riesgo quirúrgico grande y es necesario suprimir la función ovárica. Con menor frecuencia está indicado este proceder en miomas uterinos en mujeres en edad cercana a la menopausia; en estos casos, es posible obtener el resultado deseado con radioterapia.

Quimioterapia

De los tres procedimientos terapéuticos más usados, el empleo de medicamentos con acción antitumoral es el más reciente, pues se inicia a partir de la Segunda Guerra Mundial al observar el efecto tóxico celular del nitrógeno de mostaza. Los alcances logrados de entonces a la fecha son verdaderamente impresionantes, pues se cuenta con un gran número de medicamentos, más de 50, se conoce mejor su mecanismo de acción y en este sentido se puede asegurar que distintos medicamentos interfieren en distinta fase del ciclo celular. Desde el inicio de la quimioterapia, el factor limitante ha sido la toxicidad y se han ideado esquemas terapéuticos cíclicos que permiten la recuperación del tejido sano dañado en mayor proporción de lo que se recupera el tejido enfermo para así obtener un mayor efecto antitumoral. Es bien sabido que la probabilidad de obtener una remisión completa y permanente o prolongada, está en función del volumen tumoral existente y por ello, es frecuente que se combinen tratamientos quirúrgicos o radioterápicos o ambos con la quimioterapia pretendiendo obtener la mejor respuesta posible. Sin embargo, existe la tendencia para algunos tumores de combinar cirugía y radioterapia más que radioterapia más quimioterapia, arguyendo que la mielodepresión que se obtiene con la radioterapia constituye un factor limitante para la quimioterapia. A pesar de ello, esta actitud ha sido cuestionada recientemente para el cáncer mamario, pues se ha establecido que en casos de recidiva tumoral, el haber recibido radioterapia previa es un antecedente de mal pronóstico. En el carcinoma de ovario, experiencias nacionales sugieren que la combinación de cirugía + radioterapia + quimioterapia es el procedimiento terapéutico con el que se obtienen mejores resultados. Todo parece indicar que si se quiere mejorar la evolución de un paciente con cáncer, es necesario tener la experiencia necesaria para aplicar la combinación de procedimientos que ha demostrado su efectividad y que, cada uno de ellos, debe tener la agresividad necesaria para esperar resultados antitumorales satisfactorios y esta agresividad debe estar limitada por la tolerancia de cada paciente, recordando el viejo aforismo "de que la práctica de la medicina es ciencia y es arte."

Entre los avances importantes que se han logrado con quimioterapia se debe mencionar la curación de las siguientes enfermedades: coriocarcinoma gestacional, linfoma de Burkitt principalmente el que se observa en África; y se han logrado supervivencias prolongadas en leucemia linfoide, enfermedad de Hodgkin, tumor de Wilms, rabdomiosarcoma embrionario, tumores testiculares y retinoblastomas.

En la actualidad, los quimioterápicos pueden agruparse de acuerdo a su estructura química y mecanismos de acción:

Cada medicamento presenta particular toxicidad hacia algún órgano, y esta toxicidad debe observarse durante el tratamiento, con el fin de no hacer un daño más grave del que pueda ser tolerado. El cuadro 2 resume esta información.

Cuadro 2. Efectos colaterales producidos por drogas antineoplásicas que deben ser vigilados

Órgano blanco Toxicidad Drogas aplicadas
Médula ósea Leucopenia Todas las drogas exceptuando a los esteroides, bleomicina y la L-asparaginasa
Tubo digestivo Estomatitis, gastritis, diarrea ileo paralítico Adriamicina, bleomicina, 5 fluorouracilo, actinomicina, corticoesteroides, metotrexate, vincristina
Piel Hiperpigmentación, alopecia Bleomicina, busulfan, adriamicina, ciclofosfamida, actinomicina D, vinblastina, vincristina
Sistema nervioso Parestesias,neuropatía periférica, sordera, letargo. Vincristina, vinblastina, cisplatino,L asparaginasa
Corazón Insuficiencia cardíaca (a largo plazo) Doxorrubicina, daunomicina, corticoesteroides.
Pulmones Fibrosis (a largo plazo) Bleomicina, busulfán, metotrexate, ciclofosfamida
Páncreas Pancreatitis L-asparaginasa
Útero Sangrado uterino Estrógenos, antiestrógenos.
Vejiga Cistitis Ciclofosfamida
Hígado Función hepática anormal (fibrosis) Metotrexate, citosina arabinósida, L-asparaginasa y mitramicina
Riñón Función renal anormal (necrosis tubular) Metotrexate, cisplatino y mitamicina.
U.I.C.C.: Manual de Oncología Clínica. Tercera edición. 1983.


Inicialmente los medicamentos han sido utilizados como droga única, lo que ha permitido conocer sus alcances para distintos tipos de tumores. Casi todos los medicamentos tienen distintas toxicidades y diferentes mecanismos de acción.

Cuando se usan simultáneamente, disminuyen la posibilidad de que surjan clonas mutantes resistentes y así aumenten la posibilidad de curación; aumenta la muerte de las células tumorales sin aumentar la toxicidad del huésped, debido a los distintos órganos blanco de los agentes antitumorales usados.

Como otros procedimientos terapéuticos, la quimioterapia puede usarse como único tratamiento y con fines curativos en la leucemia linfoblástica aguda (en niños), el linfoma de Burkitt y el coriocarcinoma. En otros casos puede asociarse con otros procedimientos terapéuticos y también con fines curativos en: enfermedad de Hodgkin, tumor de Wilms, tumores testicualres no seminomatosos y linfoma histiocítico.

En otros casos, como único tratamiento o combinado con los otros procedimientos terapéuticos, puede ser de gran utilidad paliativa en: leucemia aguda (adulto), carcinoma mamario, carcinoma pulmonar de células pequeñas, leucemia crónica, mieloma, linfoma no Hodgkin, cáncer del ovario y sarcoma de partes blandas.

En los demás tumores, la quimioterapia es de poco valor.

Atención Médica General del paciente con cáncer

Debido a la evolución natural, así como consecuencia de los tratamientos aplicados, el enfermo con cáncer es susceptible de presentar los siguientes problemas:

Infecciones. En ocasiones que el paciente presenta un cuadro febril y resulta difícil demostrar que se trata de un padecimiento infeccioso agregado o debido al tumor mismo, sobre todo cuando hay gran volumen tumoral. Por ello, es importante que el médico realice un acucioso interrogatorio y examen clínico y las pruebas de laboratorio adecuadas, tratando de descartar la posible infección. Aun en los casos en donde clínicamente no existe sospecha de infección, es conveniente contar con estudios de laboratorio y así la citología hemática puede revelar la presencia de leucocitosis con neutrofilia que sugiere un proceso infeccioso; por otra parte, se verifica que no exista anemia, frecuente en estos pacientes y que cuando se corrige, mejora la sintomatología. También son de utilidad los cultivos de faringe o de expectoración, urocultivo, coprocultivo y hemocultivo; de esta manera, en caso de que exista infección, se puede ser más específico en el tratamiento.

Sin embargo, hay ocasiones en que todos los datos son normales o negativos para infección y, de cualquier manera, es conveniente prescribir antibióticos de amplio espectro ya que cuando el tumor produce fiebre suele deberse a su necrosis y con frecuencia existe infección agregada. Resulta evidente que cuando desaparece la fiebre, hay mejoría en el estado general del paciente.

Problemas hematológicos. Es frecuente que el paciente se presente con anemia debido a sangrado crónico del tumor. Este sangrado o cualquier otro puede deberse a plaquetopenia atribuible a infiltración tumoral de la médula ósea, o bien secundarias a la quimio o la radioterapia. En los casos avanzados, la anemia puede presentarse como secundaria a un cuadro tóxico que se acompaña de anorexia, náusea y en ocasiones vómito. De cualquier forma, la anemia es habitualmente normocítica hipocrómica y resulta evidente la necesidad de corrección, por medio de transfusiones sanguíneas cuando la cifra de hemoglobina es inferior a los l0 gramos.

Problemas respiratorios. Frecuentemente el paciente con cáncer presenta sintomatología respiratoria: tos con o sin expectoración, disnea, dolor, fiebre. Estos síntomas pueden deberse a manifestaciones tumorales al nivel del parénquima pulmonar, pleura o mediastino. En estos casos, el alivio de los síntomas puede lograrse al conocer la causa que produce el síntoma y aplicar el tratamiento más adecuado. Un ejemplo: si existe derrame pleural, el practicar una toracocentesis y vaciar el líquido, produce alivio inmediato de la sintomatolgía; puede resultar útil la inyección intrapleural de algún quimioterápico o simplemente aplicar talco o tetraciclinas, buscando la adhesión de las dos hojas pleurales para evitar la reproducción del líquido. En otros casos, los síntomas se deben a compresión de órganos mediastinales por masa metastásica; en estos casos, la radioterapia sobre mediastino acompañada o no de la aplicación de esteroides que reduzca la reacción inflamatoria inicial, disminuyendo el riesgo de que aumente la severidad del síntoma al inicio del tratamiento, suele acarrear la reducción del volumen tumoral que conduce al alivio de los síntomas. En el caso de metástasis al parénquima pulmonar, si ésta es única puede ser susceptible de extirpación quirúrgica o bien someterse a radioterapia. Este procedimiento puede ser útil en casos de metástasis múltiples de tumores radiosensibles ya que una dosis única de 800 a 1000 Gys puede conducir a una reducción transitoria del dolor. Cuando la estirpe histológica del tumor orienta a una posible respuesta al tratamiento hormonal o quimioterápico, la aplicación de estos recursos puede producir el efecto deseado.

Problemas del sistema nervioso central. Existen tumores que con frecuencia producen metástasis al encéfalo o a la médula. Es importante identificar su presencia pues habitualmente presentan una respuesta satisfactoria a la radioterapia, como en el caso de cáncer de mama o de pulmón, leucemias, linfomas, inclusive melanomas; es importante enfatizar el hecho de que éstas lesiones a cerebro suelen ser múltiples aunque radiográficamente se identifique sólo una y por ello es aconsejable la irradiación a todo el cerebro; en cambio, cuando es a la columna se incluye únicamente la zona afectada. Cuando las metástasis han producido un cuadro de hipertensión intracraneana, el empleo de esteroides puede aliviar los síntomas; aunque en ocasiones sea con fines diagnósticos, descompresivos o derivativos pudiera ser necesaria la cirugía.

Cuando la lesión es en médula espinal o columna vertebral, el diagnóstico debe hacerse cuanto antes para permitir practicar, a la brevedad posible, la cirugía descompresiva para lograr la recuperación funcional alterada (movilidad, control de esfínteres, etc.,)

Problemas cardíacos. Es frecuente que ocurra derrame pericárdico secundario a infiltración tumoral o a reacción al tratamiento. Su identificación debe ser inmediata pues la aspiración produce el pronto alivio. Puede haber también arritmias y cardiopatía secundaria a quimioterapia (adriamicina).

Problemas renales. Estos pueden ser atribuibles al tumor, tal es el caso del cáncer de próstata o de cérvix que por invasión o compresión de la vejiga o de los ureteros pueden producir obstrucción ureteral baja. En estos casos, la cateterización de los ureteros o bien la cirugía derivativa pueden solucionar el problema. Sin embargo, para aquellos casos avanzados que ya recibieron el tratamiento antitumoral indicado, resulta dudoso realizar esas maniobras, que si bien pudieran aumentar unas cuantas semanas la supervivencia del paciente, lo más probable es que tenga tantas molestias que el procedimiento no sea recomendable.

En otras ocasiones el tumor mismo produce un daño renal severo, como en el mieloma múltiple y aquí se debe instituir el tratamiento médico que más beneficie al paciente. Por último el daño renal puede deberse al empleo de medicamentos tóxicos al parénquima renal como con el empleo del cisplatinum, pudiendo llegar a requerirse la diálisis como medida de apoyo mientras se recupera la lesión renal.

Problemas gastroenterológicos. Estos pueden ser de tipo obstructivo, como en el carcinoma de esófago o bien al nivel del intestino por una carcinomatosis abdominal. Nuevamente, es importante valorar el momento en la evolución del paciente en el que se presenta el cuadro clínico; por ejemplo, en el esófago, para obtener la mejor radiorespuesta, es indispensable que el paciente se encuentre en buen estado nutricional y para ello, con frecuencia se recurre a la gastrostomía; cuando sea factible, es preferible practicar dilataciones o bien introducir sonda gástrica para alimentación ya que la respuesta tumoral suele ser satisfactoria y mejorar la calidad de vida del paciente que frecuentemente se queja de las molestias de la gastrostomía.

El cuadro oclusivo intestinal por tumor secundario, puede ser debido a un cáncer de ovario. Si este cuadro se hace aparente antes de haber instituido un tratamiento antitumoral efectivo (radio o quimioterapia), puede estar indicado el extirpar la zona ocluída seguida del tratamiento antitumoral. En cambio, si este cuadro oclusivo se hace aparente después de haber aplicado un tratamiento antitumoral enérgico, es frecuente que existan varios segmentos de intestino involucrados dentro de las metástasis y entonces resulta imposible hacer la extirpación de todas las lesiones y si se extirpara sólo la que esté totalmente ocluída, el cuadro volverá a presentarse en el futuro próximo. Por ello, resulta difícil aceptar la indicación quirúrgica.

Otros síntomas que suelen presentarse son atribuibles a los tratamientos aplicados. Tal es el caso de úlceras pépticas secundarias al empleo de esteroides, náuseas, vómito, diarrea, anorexia e inclusive sangrado atribuible a la quimio o radioterapia. Es importante el control estrecho de estos pacientes para dar la medicación de apoyo que se requiere o bien suspender o interrumpir el tratamiento antitumoral.

Problemas nutricionales. Se ha mencionado la conveniencia de que el paciente se mantenga en buenas condiciones nutricionales; para ello, es indispensable vigilar que la ingesta sea adecuada. Cuando existe imposibilidad para que esto se realice por vía oral, será necesario quizá emplear otros procedimientos tales como la gastrostomía e inclusive la introducción de un catéter por vía venosa que permita la administración de líquidos y energéticos necesarios.

Dolor. Este es un síntoma de enfermedad avanzada y se debe de intentar su control con los analgésicos que resultan de mayor utilidad para cada caso en particular, pretendiendo que el paciente no sufra o que este sufrimiento sea mínimo. Juntamente con el empleo de estos analgésicos se debe aplicar el tratamiento antitumoral indicado pues la reducción o desaparición del volumen tumoral es el mejor tratamiento del dolor. Para los casos en que el tratamiento antitumoral ha fracasado, se deben emplear los analgésicos que resulten más útiles, con la frecuencia que sea necesaria para evitar el dolor sin preocuparse por problemas de adicción. En el manual de oncología clínica de la UICC, se recomienda la familiarización de unos cuantos medicamentos: aspirina, codeína, asociación de aspirina + codeína, paracetamol solo o con codeína, el propoxifeno, la morfina, el demerol, el methadone.

En ocasiones se plantea el tratamiento quirúrgico del dolor. El bloqueo nervioso es útil en pocos casos, la rizotomía también tiene un valor limitado, la cordotomía puede realizarse cuando se espera una supervivencia mayor de tres meses y el dolor es intratable por otros procedimientos. La lobectomía frontal, por las alteraciones que produce en la personalidad del individuo, es excepcional que se practique. Hay ocasiones en que es preferible sedar al enfermo y mantenerlo así sin sufrimiento hasta el final.





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