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Abordaje del Problema Oncológico

Las acciones que pueden afectar el impacto por cáncer, se presentan en la figura 2, de donde se deducen las intervenciones aplicables según el momento de la evolución del problema, mismas que se comentan a continuación.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prevención
Significa simplemente evitar que se presente la enfermedad suprimiendo la exposición a un agente cancerígeno, sea a través de la cancelación de un hábito como el del tabaco, corregir las condiciones de trabajo (cuadro 5) que evitan la exposición a cancerígenos o bien mejorar las condiciones ambientales.

 Cuadro 5.
Cancerígenos y tumores que producen.
Benzopireno Ca de pulmón
Asbestos Mesoteliomas
Hidrocarburos Ca de pulmón
Cloruro de vinilo Angiosarcomas
Sales arsenicales Ca de pulmón y piel
Químicos de la industria hulera Ca de pulmón y vejiga
Metales pesados Ca de pulmón
Hormonas sintéticas (dietilestilbestrol) Ca de vagina (hijas de mujeres tratadas con esta hormona


Cernimiento
Es la identificación de una persona portadora de un cáncer, entre la población general o en una muestra determinada. En algunos tumores, es factible, con los datos obtenidos en la historia clínica, identificar personas con riesgos para desarrollar un determinado cáncer. Un buen ejemplo sería el cáncer de mama que ocurre en personas de más de 30 años, con antecedentes positivos de familiares de que ya presentó cáncer mamario, de que fue expuesta a rayos X, mujeres que presentan diabetes o hipertensión y que esta última hubiera sido tratada con resepina o sus derivados, aquéllas en quienes su primer embarazo fue después de los 30 años de edad, con historia de menarca temprana y menopausia tardía, etc.,

Actualmente, se identifica la modificación del gene p-59 como un factor de riesgo para desarrollar un cáncer. El ejemplo típico de la identificación de una persona que presenta una lesión premaligna, o francamente maligna pero en etapa pre-clínica, lo constituye el carcinoma cervicouterino que, por medio de la citología cervical practicada periódicamente, puede poner en evidencia la alteración celular que si se deja a su curso natural, puede evolucionar a un cáncer y a la muerte.

La importancia de una prueba de cernimiento, es que la persona identificada y en aparente buen estado de salud, debe someterse a un estudio complementario que ratifique o rectifique la primera impresión y, en aquellos casos en los que se confirme el diagnóstico de cáncer, se someta al tratamiento que puede brindarle las máximas oportunidades de ser curada.

Diagnóstico oportuno
Utiliza los conocimientos y destrezas para identificar síntomas o signos que sugieran la presencia de un cáncer. De aquí la importancia de divulgar los siete síntomas de alarma para el cáncer:

Todas aquellas personas que presenten alguno(s) de los síntomas mencionados, deben ser valorados por el médico para establecer el diagnóstico de certeza y, si se demuestra cáncer, habrán de someterse al estudio y tratamiento más adecuados de acuerdo a la etapa clínica y al tipo de neoplasia de que se trate. Este es, además, una mensaje que el médico hará llegar a sus pacientes y, si hubiera oportunidad, al público en general.

Evaluación clínica
En este momento debe participar, además del médico internista, el médico oncólogo, pues el primero debe evaluar el estado general del paciente, conocer los antecedentes de importancia incluyendo aquéllos de los que el paciente pudo no haberse percatado, como por ejemplo un infarto subclínico reciente o bien la existencia de un enfisema que, por haberse presentado lentamente en el curso de los años, recibe poca o ninguna atención por el paciente. Es pues necesario conocer todas las enfermedades que pueden ser limitantes tanto para aplicar un determinado tratamiento o bien porque la gravedad misma de tales enfermedades hace que el tratamiento radical de un cáncer pase a segundo término.

El oncólogo por su parte, debe utilizar todos los medios a su alcance para conocer con la mayor exactitud los siguientes datos: sexo, edad, localización inicial del cáncer, tejido de origen, tipo histológico de la lesión, extensión regional tanto a las estructuras vecinas como a los ganglios, presencia o ausencia de metástasis locales o a distancia.

Es evidente que el sexo tiene importancia pues no sólo elimina la presencia de tumores propios del sexo opuesto, sino que también hay localizaciones que, aunque comunes para ambos sexos, tienen cierta predominancia por uno de ellos. Así por ejemplo, son más frecuentes en el sexo masculino los tumores de laringe, pulmón, estómago, etc.

La edad tiene importancia porque hay tumores propios de una determinada época de la vida como son los tumores óseos cuya mayor frecuencia es la segunda década, por lo que cualquier tumor óseo que aparezca en las edades intermedias corresponde, con toda probabilidad, a un tumor metastásico. Otro ejemplo lo constituyen los tumores renales que se hacen presentes en la primera década o después de la quinta.

Conocer el tejido de origen del tumor es importante porque cada tipo histológico puede dar origen a neoplasias específicas que presentan distintos comportamientos biológicos (evolución, diseminación, pronóstico, etc.) y, que por lo tanto requieren de diferentes procedimientos terapéuticos. Ejemplo es la región mamaria donde se encuentran piel, tejido conectivo, tejido glandular, vasos sanguíneos y linfáticos y por lo tanto se pueden desarrollar tumores como melanomas, carcinomas epidermoides, sarcomas, adenocarcinomas, angiosarcomas, linfangiomas y linfomas entre otros.

La identificación histológica resulta importante pues aunque el tratamiento tenga finalidad paliativa, puede ser totalmente distinto. Por ejemplo: el tratamiento de un cáncer mamario es totalmente distinto al de un melanoma y este difiere del de un sarcoma. En el cáncer mamario, las posibilidades terapéuticas con hormonas o quimioterápicos son muy grandes, en tanto que el tratamiento del melanoma requiere de una excisión amplia con disección ganglionar seguida o no de inmunoterapia y cuando se emplea quimioterapia, los productos utilizados son diferentes a los del cáncer mamario y, si se tratara de sarcoma, además de excisión amplia seguida de radioterapia se emplearían determinados quimioterápicos porque ofrecen las mejores probabilidades de curación.

Al establecer el diagnóstico del cáncer se deben conocer la extensión local de la enfermedad, las estructuras vecinas que hubieran quedado involucradas para que, sea con cirugía o con radioterapia se pueda comprender a todo el volumen del tejido enfermo, mejorando así las posibilidades de curación. En algunos tumores como el sinoviosarcoma, se han mejorado notablemente las posibilidades de curación, porque se sabe que este tumor se extiende microscópicamente hasta 15, 20 o más centímetros por fuera del sitio del primario. Este hecho hace que el cirujano realice extirpaciones amplias y, utilizando a la radioterapia como tratamiento complementario, incluye todo el miembro afectado dando una sobredosis a un volumen más restringido sobre el sitio donde se encontraba el primario; de esta manera, se ha logrado evitar la amputación del miembro afectado y mejorar las posibilidades de curación.

Conocer la presencia o ausencia de metástasis regionales o a distancia resulta esencial pues puede combinar la estrategia de realizar un tratamiento con finalidad curativa o paliativa. Se entiende por curación la situación en la que se logra desaparecer la enfermedad permanentemente. Un concepto más reciente expresa que la curación se logra cuando el paciente presenta una expectativa de vida similar a la del resto de la población de su misma edad. Por paliación se entiende cuando se logra el alivio de los síntomas producidos por la enfermedad; al lograr esto, es frecuente que se obtenga una mayor y mejor supervivencia aunque el objetivo del tratamiento es mejorar la calidad de vida del paciente. De nada sirve prolongar la vida con sufrimientos.

Cuando existen metástasis locorregionales, todavía es posible intentar tratamientos radicales con cirugía o con radioterapia o, mejor aun, con la combinación de ambos procedimientos además de que en algunos casos es útil recurrir a la quimioterapia como sucede por ejemplo en el cáncer mamario. Cuando existen metástasis axilares y aun a la cadena mamaria interna, todavía existen posibilidades de curación o por lo menos de obtener un periodo prolongado sin evidencia de actividad tumoral; las probabilidades de curación son menores cuando aumenta el número de ganglios afectados o cuando estos corresponden a los niveles más altos de la axila, siendo en estos casos cuando se aconseja el empleo de la quimioterapia adyuvante.

Hay otros casos, como el tumor de Wilms en donde gracias a los avances de la quimioterapia es todavía posible ofrecer curación a los pacientes que presentan metástasis distantes; en estos casos también se debe utilizar la combinación de cirugía, radio y quimioterapia para ofrecer las máximas probabilidades de curación.

En otras ocasiones, las posibilidades de curación son muy altas aún en presencia de metástasis y utilizando únicamente la quimioterapia. Ejemplo: el coriocarcinoma gestacional que puede ser curado con dosis altas de metotrexate, aun en presencia de metástasis a distancia. La excepción lo constituyen las metástasis al sistema nervioso central, en donde la quimioterapia sistémica no es de utilidad.

Es oportuno describir los síndromes paraneoplásicos con el fin de que el médico los identifique y no desvíe su atención hacia otros posibles diagnósticos. Se les define como síntomas complejos que afectan a los pacientes con cáncer, y cuyo origen no es posible explicarlo por invasión local o metástasis a distancia; se presentan aproximadamente en el 15% de pacientes con procesos neoplásicos malignos avanzados aunque ocasionalmente aparecen primariamente en presencia de una neoplasia pequeña oculta. En los síndromes paraneoplásicos es frecuente encontrar alteraciones endocrinas por producción ectópica de hormonas como por ejemplo: insulina en fibrosarcomas, eritropoyetina en carcinoma renal.

La hipercalcemia es uno de los síndromes paraneoplásicos más frecuentes, debido a dos mecanismos generales: osteolisis en caso de neoplasias primarias o metastásicas de hueso y producción de una sustancia calcémica producida por tumores extraóseos.

Se mencionan algunos síndromes paraneoplásicos:

Rehabilitación
Se define como el proceso de restaurar al máximo las funciones físicas, psíquicas, sociales y vocacionales, perdidas o limitadas como resultado de la enfermedad o del tratamiento.

Existen casos en donde la necesidad de rehabilitar a un paciente es evidente: aquel que perdió una extremidad a consecuencia del tratamiento aplicado a su enfermedad; o bien un enfermo al que se le practicó una laringectomía, o el que fue mutilado de la cara o el colostomizado, etc. Pero resulta menos evidente y no por ello menos importante, aquel paciente que, con el diagnóstico de cáncer visualiza el fin de su existencia en un futuro próximo, y abandona su vida familiar o de trabajo; este individuo requiere un apoyo psicológico que debe brindarle un médico y su grupo familiar para impulsarlo y reincorporarlo a su vida normal. En otras ocasiones, el apoyo debe venir por parte del cónyuge. Como es el caso de la enferma mastectomizada, que se vuelve sensible y puede sentirse rechazada sexualmente sin serlo.

Se debe recordar que el paciente con cáncer es un paciente con historia de depresión mental y que el diagnóstico de su enfermedad puede acrecentar estas depresiones llegando ocasionalmente al suicidio. No se quiere con ello apoyar la tesis de engañar al enfermo cambiándole el diagnóstico de cáncer. La impresión general de todos aquellos que han tratado enfermos con cáncer, es en el sentido de que el paciente tiene derecho a conocer su verdadero diagnóstico pero que al dar este informe, no se debe de mencionar ningún aspecto que el paciente no haya preguntado, pues entonces resulta evidente que no desea saberlo. Ahora bien, al dar respuesta a sus preguntas, no se le debe negar posibilidad de beneficio con el tratamiento que se está proponiendo pues, al mismo tiempo que no tiene sentido proponer una terapéutica ineficaz, al enfermo siempre se le debe abrir una puerta a través de la cual pueda encontrar recuperación, mejoría y, si fuera posible, curación. En muchas ocasiones, los enfermos tienen problemas económicos o morales pendientes y que desean solucionar, sobre todo cuando su vida se encuentra en peligro. En estos casos, se debe también decir la verdad, pero suavizarla con expresiones tales, como que todos debemos tener arreglados nuestros problemas pues ninguno de nosotros conoce la fecha o la hora en que va a morir.

En resumen siempre se debe informar la verdad, aunque siempre se debe dejar abierta una puerta de esperanza.

A este respecto, el problema más serio lo presentan los familiares pues aunque en la mayor parte de los casos desean proteger al paciente, esta protección pretende eliminarlos y hacerlos dependientes, hecho nefasto para el beneficio del enfermo. En otros casos, desean tomar las medidas necesarias para el momento de la herencia u obtener un beneficio a expensas del enfermo. íntimamente ligado a esto, es el interés que surge entre los directivos de las empresas para conocer el diagnóstico y el pronóstico de nuestro enfermo y entonces es necesario recordar que nuestra ética profesional nos impide divulgar la situación de nuestro enfermo sin su consentimiento y se debe limitar este informe únicamente a la o las personas que el paciente indique. Con esta actitud, protegemos al enfermo pues se evita toda acción que pueda perjudicarlo: despido del trabajo, eliminarlo de una promoción, etc.

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