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El Impacto de la Patología en el Tratamiento del Cáncer

Las neoplasias malignas constituyen un grupo heterogéneo que varía, desde la lesión de crecimiento lento, de varios años de evolución, hasta la lesión de crecimiento rápido que mata al paciente en unos cuantos meses a partir de su aparición clínica. En la mayor parte de los cánceres, el lapso entre la primera célula neoplásica hasta la aparición de la primera manifestación clínica, es de muchos años.

Este concepto del cáncer como proceso patológico con larga evolución, representa la síntesis de muchos conceptos con importantes implicaciones clínicas.

Este grupo heterogéneo de neoplasias malignas presenta variaciones en la apariencia histológica de la lesión y de acuerdo con ella, se puede predecir el comportamiento biólogico de cada lesión ya que cada tipo de tumor está asociado con características epidemiológicas, historia natural y respuesta al tratamiento.

De aquí la importancia del patólogo para la identificación y clasificación de los tumores en relación al tejido de origen y su grado de diferenciación, que en términos generales se describe en números romanos del I al IV para los bien diferenciados y los menos diferenciados respectivamente, aunque existen localizaciones como la próstata en donde Gleason utiliza 8 grados y otros como el ovario en donde Norris señala sólo 3 grados para los teratomas.

 Punto de vista actual del cáncer como proceso de larga evolución. 
Evolución:
Fase de inducción: De 15 a 30 años
Fase in situ: de 5 a 10 años
Fase de invasión: 1 a 5 años
Fase de diseminación: de 1 a 5 años.

Ningún paciente debe, en principio, someterse a tratamiento anticanceroso sin el diagnóstico histopatológico basado en el estudio de los tejidos o las células obtenidas por biopsia, aspiración o exfoliación.

Ha sido común etiquetar a un tumor como benigno o maligno, de acuerdo a las características celulares, tisulares o a su comportamiento biológico. Esta diferenciación tan marcada no es fácil de aplicar en todos los casos pues, por una parte, los cambios celulares se presentan lentamente; así aunque en el epitelio del cérvix que ha sido probablemente el más estudiado, las alteraciones celulares sin evidencia de invasión a las estructuras vecinas se han diagnosticado como neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grado I, II y III, esta última corresponde a lo que se conoce como carcinoma in situ y puede ser que, si se extirpa el órgano, se encuentren zonas de microinvasión cuya profundidad es importante determinar ya que a mayor penetración mayores probabilidades de producir metástasis linfáticas. No hay un acuerdo acerca de la penetración en la cual no exista el riesgo de metástasis, pero la mayor parte de los autores aceptan que no debe exceder más de dos o máximo 3 mm. Aquí se ha ejemplificado un cambio en las características celulares que la etiquetan como un cambio maligno; sin embargo, clínicamente no se acepta como un verdadero cáncer hasta que no se ha hecho invasor y aun en esta etapa, existe cambio lento para que pueda producirse metástasis. En otras ocasiones, le es difícil al patólogo clasificar al tumor como maligno o benigno y emplea una serie de términos para precisar esa fase intermedia: tumor limítrofe, de bajo grado de malignidad indefinido o con potencial maligno indeterminado. Esto ocurre en tumores de muchas localizaciones de las que la más frecuente es el ovario.

En términos generales los tumores son clasificados con base en la diferenciación celular ejemplos: tumores con diferenciación epitelial se designan carcinomas y con diferenciación mesenquimatosa, sarcomas. Las células tumorales que tienden a formar glándulas o a producir mucina citoplasmática se llaman adenocarcinomas, mientras las que forman queratina se designan carcinomas escamosos.

La mejor y más común clasificación de los tumores es una combinación de las clasificaciones histogénicas, histológicas y de acuerdo a su comportamiento. Un tumor benigno de la superficie del epitelio se denomina papiloma mientras que uno de epitelio glandular es un adenoma. Estos pueden ser quísticos (cistoadenomas) y pueden tener crecimientos papilares en su interior (cistoadenoma papilar). Todas estas lesiones tienen su manifestación maligna y entonces se llaman adenocarcinoma, cistoadenocarcinoma, cistoadenocarcinoma papilar etc.

El clínico descansa en los conocimientos y experiencia del patólogo para establecer el diagnóstico de certeza. Sin embargo, debe haber un ajuste perfecto entre el cuadro clínico y el reporte histopatológico. Cuando esto no ocurre, es conveniente que clínico y patólogo lleguen a un consenso para precisar el diagnóstico más probable.

Biopsias
Antes de plantear un procedimiento terapéutico, es deseable contar con el reporte histológico de enfermedad maligna en todos los casos. Sin embargo, en condiciones de excepción se puede aceptar un caso para tratamiento ante las evidencias clínica, radiográfica y de laboratorio, de que se trata de una lesión maligna. Un ejemplo es el carcinoma broncogénico en pacientes de edad avanzada, en malas condiciones generales y funcionales, en quien los estudios citológicos e inclusive la biopsia y el cepillado bronquial han sido negativos y repetir el procedimiento aumenta trastornos al paciente, contribuyendo a su mayor deterioro, o bien el paciente rechaza una nueva exploración diagnóstica pero clínica y radiográficamente hay suficientes elementos para aceptar que se trata de una lesión maligna.

Para obtener la confirmación histológica de malignidad, es necesario recurrir a la biopsia, la cual puede ser:

· Por aspiración: cuando con una aguja y una jeringa es posible alcanzar al tejido tumoral y aspirar obteniendo material para su estudio.

· Por "punch": utilizando agujas especiales como la de Vint-Silverman con las que se alcanza al tumor y es factible obtener una muestra de tejido para su estudio histopatológico.

· Incisional: cuando es factible extirpar un fragmento de tejido neoplásico. En estos casos se recomienda extirpar también un fragmento de tejido sano y una muestra significativa del tumor, pues ocurre con frecuencia que el tejido obtenido es material necrótico en el cual no se puede hacer un diagnóstico.

· Excisional: cuando se hace la extirpación de todo el tumor. Esto puede ser indispensable en algunos tumores como los linfomas en donde para su correcta interpretación el patólogo debe de contar con todo el ganglio afectado.

Clasificación
Con toda la información, los pacientes con cáncer deben quedar clasificados de acuerdo al tipo histológico de la lesión, a su grado de diferenciación y a la extensión clínica de la enfermedad. El propósito de estas clasificaciones es, primordialmente, poder hacer un plan de tratamiento adecuado para el tipo y la extensión de la enfermedad pues resulta evidente que el tratamiento va a ser distinto si se trata de un sarcoma que de un carcinoma, al igual que si la enfermedad está localizada al sitio de origen, si ha infiltrado las estructuras vecinas, si ha invadido a los ganglios linfáticos regionales o presenta metástasis a distancia. En segundo lugar, se podría establecer un pronóstico de certeza, pues si el tumor esta localizado al sitio de origen y es de baja malignidad el pronóstico es favorable; en cambio, si hay metástasis y el tumor es indiferenciado, se puede aceptar que el pronóstico es sombrío.

Por último, pero no menos importante, es poder establecer comparaciones con otras instituciones y que estas correspondan a casos similares, pues de otra forma, no se podrían relacionar entre sí. Esto último ha sido un procedimiento útil para mejorar los resultados terapéuticos, pues permite asimilar las modificaciones en los tratamientos que ofrezcan los mejores resultados. El mejor ejemplo lo constituye la enfermedad de Hodgkin, que hace más de treinta años tenía una probabilidad de muerte muy alta; hace aproximadamente 30 años, Vera Peters publica sus mejores resultados para etapas clínicas tempranas, cuando irradia profilácticamente las zonas linfáticas vecinas, y años más tarde, Kaplan recomienda la irradiación con técnica de Mantle, con lo que se logra cambiar el pronóstico y así, en la actualidad, la mayor parte de estos enfermos pueden ser curados.

Ha resultado difícil establecer clasificaciones clínicas que tengan aceptación internacional. La primera universalmente aceptada fue la de la Federación Internacional de Ginecología (FIGO) en relación al cáncer del cérvix y que por su sencillez, precisión, orientación terapéutica y valor pronóstico, fue fácilmente aceptada por la Comunidad Médica Internacional. Pasaron muchos años antes de que la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) desarrollara el sistema de clasificación TNM que se basa en la determinación de las características del tumor primario (T), de los ganglios linfáticos regionales (N) y de la presencia de metástasis a distancia (M).

Cuando la lesión primaria se encuentra en fase de carcinoma in situ, se le denomina TS y a partir de ese momento se señala el T1 para lesiones pequeñas y superficiales, hasta T4 para las lesiones más extensas e invasoras. Cuando no hay ganglios linfáticos regionales afectados se etiqueta como N0 y N1 al N3 para la presencia de ganglios movibles o bien fijos entre sí, a otras estructuras o en algunos sitios del primario para ganglios contralaterales. Si no hay metástasis a distancia, se marca Mo y si las hay, M1. Con base en esta información los tumores se clasifican por etapas clínicas:

Con el fin de comparar resultados entre varios tipos de tratamientos, se establece la clasificación clínica, que no se modifica con los hallazgos quirúrgicos pues, en los casos en donde el tratamiento es por radio o quimioterapia, no se cuenta con esa información adicional. Sin embargo, cuando por cirugía se encuentra una extensión distinta de la mencionada por clínica, conservando la anterior, se hace una nueva clasificación quirúrgica, señalando con una S que esta es quirúrgica y, aunque no tiene validez para comparación con otro procedimiento terapéutico, sí resulta necesario para planeación del tratamiento a seguir y con fines pronósticos.

 Clasificación de los tumores según
etapas clínicas
 

Etapa I T1 ó T2 con N0 M0

Etapa II T1 ó T2 con N1 M0, N2 M0

T1 ó T2 con N3 M0

T3 con N0 M0

T3 con N1 M0

T3 con N2 M0

Etapa III T3 con N3 M0

T4 con N0 M0

T4 con N1 M0

T4 con N2 M0

T4 con N3 M0

Etapa IV Cualquier T con cualquier N, en presencia de M1

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