2. OPERACIONES
DEL CRANEO Y DEL CEREBRO
LA
CRANEOTOMIA
Con el nombre de Craneotomía
se designa el abordaje de la cavidad endocraneana a través de un
colgajo óseo. Se describen dos técnicas de Craneotomía:
Craneotomía osteoplástica:
Cuando el colgajo óseo retirado para practicar la intervención
endocreana puede volver a ser colocado y fijado al finalizar el procedimiento
Craneotomía osteoclástica: Cuando los fragmentos óseos
son desechados quedando un defecto, el cual debe ser corregido con un colgajo
plástico inmediatamente o en una segunda intervención si fuese
necesario. El abordaje de las lesiones intracraneanas, Infratentoriales
o de la fosa posterior usualmente se hace utilizando este tipo de Craneotomía
y también se usa para retirar los fragmentos de una fractura conminuta
del cráneo.
Figura 13. Craneología:
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Posición
del paciente y de la mesa quirúrgica: Según la localización
de la lesión se coloca el paciente en posición decúbito
dorsal o decúbito lateral, con la cabeza en posición neutra
o rotada 45 grados. La cabeza debe colocarse sobre un soporte acolchonado
o fijarse con los tornillos del soporte metálico de Mayfield, de
tal manera que quede un poco elevado sobre el plano cardíaco para
permitir un adecuado drenaje venoso cerebral
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Asepsia
y antisepsia: Sobre el cráneo completamente rasurado se practica
lavado exhaustivo con solución jabonosa yodada, previa protección
de los globos oculares y de los conductos auditivos. Con una compresa
estéril secamos la piel y volvemos a lavar. Con hoja de bisturí
o con una escobilla impregnada con azul de metileno marcamos la incisión
sobre la piel.
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Colocamos
los campos operatorios alrededor del sitio de la incisión, los
cuales fijamos con pinzas de campo o con puntos de seda 00 y los protegemos
con (Sterile - drape) plástico estéril adherente.
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Infiltramos
el tejido subcutáneo con solución de Marcaina al 1% o Xilocaina
con Epinefrina al 1%.
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Realizamos
la incisión de la piel y el tejido subcutáneo con bisturí
No. 10, y con pinzas Kelly o ganchos de Michael o de Raney controlamos
el sangrado.
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Levantamos
y rechazamos el colgajo de piel ayudados con la rugina y una compresa
húmeda.
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Con
la rugina también disecamos el periostio y el músculo temporal,
los cuals separamos del campo operatorio con suturas de tracción,
seda 0 o con ayuda de separadores automáticos de Adson o de Gelpi.
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Usando
el perforador (manual o eléctrico) practicamos los agujeros de
trepanación, controlando el sangrado en los bordes del hueso con
cera blanda.
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Utilizamos
la punta de un disector, a través de los agujeros de trepanación,
para desprender la duramadre de la tabla interna del cráneo.
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Entre
agujero y agujero pasamos el conductor de Gigli sobre la cual montamos
en un segundo tiempo la sierra y seccionamos el puente óseo entre
los dos agujeros irrigando simultáneamente con suero frío,
para evitar que la sierra se rompa por calentamiento.
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Una
vez completado el corte de los diferentes segmentos óseos levantamos
el colgajo utilizando dos elevadores, y cuidando que la duramadre y los
vasos meningeos adheridos a la tabla interna no se lesionen.
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El
colgajo óseo liberado debe mantenerse protegido con una compresa
húmeda en un recipiente con suero y en la mesa auxiliar.
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Controlamos
el sangrado con cera sobre los bordes óseos y sobre las meninges
con la coagulación.bipolar.
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Cubrimos
los bordes de la Craneotomía con cotonoides y colocamos puntos
de tracción en la duramadre, (con seda 000 o neurolon 4/0).
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Continuamos
la intervención con instrumental microquirúrgico, coagulación
bipolar bajo visión magnificada a través del microscopio
o con anteojos de aumento (lupas).
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Con
bisturí #3 hoja 5 incidimos la duramadre y con tijera de Metzembaun
o tijera angulada de Taylor se completa el corte.
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Rechazamos
el colgajo de duramadre. Se controla el sangrado con coagulación
bipolar, previa succión de las gotas de sangre y protegiendo la
corteza cerebral con cotonoides húmedos.
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Una
vez practicado el procedimiento específico (Por ejemplo: extirpación
del tumor o exclusión del aneurisma). Iniciamos el cierre por planos,
suturamos la duramadre con seda atraumática 000 o con puntos separados.
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Fijamos
el colgajo óseo con material de sutura no absorbible. (Seda 00),
para lo cual debemos perforar los bordes de la Craneotomía y del
colgajo (con el perforador de still).
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Suturamos
los tejidos blandos por planos (músculo - aponeurosis - galea -
piel) con material absorvible (vycril 2/0).
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Sobre
la herida limpia y seca colocamos gasitas furacinadas - apositos y vendaje
compresivo.
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Bandeja para las compresas y las gasas
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Platón
con suero fisiológico tibio
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Peras
o jeringas para irrigación
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Espátulas
cerebrales
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Sierra
de Gigli
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Conductor
de la sierra (se pasa húmedo)
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Cánulas
de succión con los mandriles (metálicas y de vidrio)
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Separadores
a. Mastoides
b. Automáticos de Adson
c. Weitlaner
d. Gelpi
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Carril
para ganchos de plata de Mckenzie y sobre el, las pinzas respectivas
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Pinzas
de Alligator o biotomos
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Una
gubia simple y una curva de dobleacción. (Lexel)
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Tijeras
de Taylor (Duramadre)
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Pinza
de Adson para hipófisis
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Pinzas
de Dandi
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Mango
de Hudson con sus trépanos, fresas y extensión de cerebelo
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Perforador
de hueso con su broca (Still)
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Recipientes
de cristal
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Manilares
de la sierra de Gigli
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Cánulas
ventriculares
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Jeringas
y agujas hipodérmicas
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Porta-agujas
generales
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Porta
agujas para duramadre
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Gancho
para nervio (romo)
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Gancho
para duramadre (agudo)
-
Paquete
de agujas
-
Recipiente
de cristal para algodones de todos los tamaños (opcional)
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Pinza
Be de Vilbis
-
Pinzas
de campo
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Cable
del electro coagulador Monopolar
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Cable
del electro coagulador bipolar
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Dos
mangueras de caucho para la succión
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Craneotomo
eléctrico
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Tabla
para mantener y presentar los cotonoides
B. CRANEOTOMIA
OSTEOCLASTICA
.....(Abordaje
de la fosa posterior)
a. Posición:
Colocamos el paciente sentado con la cabeza flejada hacia adelante en posición
neutra o rotada hacia la derecha o hacia la izquierda según el caso.
El paciente también puede ser colocado en posición decúbito
ventral, con la cabeza apoyada sobre un soporte acolchonado o puede ser
....fijada con los tornillos del soporte metálico de Mayfield.
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Realizamos
la Asepsia
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Colocamos
campos operatorios
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Infiltramos
la piel con solución de Marcaina al 1%
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Incidimos
la piel según la localización de la lesión
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Controlamos
el sangrado de la piel con pinzas Kelly o ganchos de Michel o Raney
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Incidimos
y disecamos los músculos y ligamentos de la región occipito
- cervical, ayudados con separador automático de Weitleiner, rugina,
gasitas y tijera de Metzembaum, hasta visualizar la escama del occipital,
el agujero magno, la apófisis espinosas y las láminas de
las primeras vértebras cervicales (c1.atlas y c2.axis).
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Con
perforador manual o eléctrico realizamos trepanaciones en el hueso
occipital y ayudados con gubias y pinzas Kerrison retiramos los fragmentos
óseos, incluyendo el arco posterior del atlas.
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Controlamos
el sangrado con cera quirúrgica, sobre los bordes óseos.
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Protegemos
la duramadre con cotonoides y colocamos puntos de tracción, con
seda 000.
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Con
bisturí mango #3 hoja #15, incidimos la duramadre y con tijeras
de Metzembaum completamos el corte
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Ayudados
con puntos de tracción rechazamos los colgajos de la duramadre
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Una
vez realizada la intervención específica (por ejemplo extirpación
tumor, drenaje hematoma) iniciamos el cierre por planos; suturamos la
duramadre de seda 000 o puntos continuos de neurolon 000.
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Suturamos
los grupos musculares y aponeurosis, tejido subcutáneo y piel
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Colocamos
sobre la herida limpia y seca gasita furasinada, apósito y vendaje
compresivo.
Figura
15. Craneotomía Osteoclástica de la Fosa Posterior:
NOTA:
Cuando después de una Craneotomía osteoplástica el
edema cerebral impide la reposición del colgajo óseo, este
puede protegerse, colocándolo en la región subcutánea
abdominal del paciente mientras se decide su reimplantación en el
cráneo, una vez desaparezca la inflamación cerebral y en un
segundo tiempo operatorio. La Craneotomía osteoclástica, es
usualmente practicada en pacientes con fracturas deprimidas.
Los defectos óseos
grandes, secundarios o una Craneotomía osteoclástica, pueden
ser reparados con material sintético (Bajo un procedimiento denominado
CRANEOPLASTIA).
CRANEOPLASTIA
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Una
vez expuesto el defecto craneano, liberamos las adherencias fibróticas
sobre los bordes óseos y sobre la duramadre.
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Protegemos
la duramadre con cotonoides y gasitas húmedas, colocadas dentro
del área del defecto óseo, de tal forma que ayuden a servir
de molde del material plástico.
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En
un recipiente se mezclan proporcionalmente los componentes sólido
(polímero) y líquido (isómero) de la resina (metilmetacrilato),
hasta formar una sustancia semisólida, la cual moldeamos sobre
el área del defecto óseo, desechando el material sobrante
e irrigando con suero frío para evitar los efectos térmicos
sobre los tejidos blandos, producidos por la reacción química.
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Una
vez fraguado el material plástico se perfeccionan anatómicamente
los defectos de superficie y rugosidades en los bordes con una gubia o
con un raspador.
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Realizamos
agujeros con perforador manual o eléctrico en los bordes del colgajo
a través de los cuales pasamos puntos de seda que lo fijan al cráneo.
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Suturamos
por planos y finalmente
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Colocamos apósitos y vendaje