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MEDICINA CRÍTICA

Abdomen Agudo
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Se entiende por abdomen agudo a todo proceso patológico intraabdominal, de reciente inicio, que cursa con dolor, repercusión sistémica y requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento.

Generalidades
La interpretación de los signos y síntomas de origen abdominal es difícil. Requiere de conocimientos sólidos y de experiencia. Todo dolor abdominal amerita una buena historia clínica y una adecuada exploración. La evolución del dolor es un dato importante y por ello deben evitarse los analgésicos y antibióticos antes de establecer la conducta a seguir.

El abdomen agudo no siempre es quirúrgico; sin embargo, deben evitarse los procedimientos diagnósticos prolongados que pueden retrasar la solución quirúrgica. Hay procesos extraabdominales que pueden simular un abdomen agudo.

 CUADRO 1. Clasificación de Bockus de las patologías que pueden causar abdomen agudo

GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata

1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación)
2) Obstrucción intestinal con estrangulación
3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno
4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético)
5) Aneurisma disecante de aorta abdominal
6) Trombosis mesentérica
7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto
8) Torsión testicular
9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrágica)

GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía

1) Enfermedad acidopéptica no complicada
2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático
3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria)
4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral
5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual
6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos)
7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes
8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis

GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo

1) Infarto agudo del miocardio
2) Pericarditis aguda
3) Congestión pasiva del hígado
4) Neumonía
5) Cetoacidosis diabética
6) Insuficiencia suprarrenal aguda
7) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrfura de Henoch-Schönlein

Frecuencia
El síndrome abdominal agudo ocurre en todas las edades de la vida, durante el embarazo y asociado a múltiples padecimientos. Es difícil precisar la frecuencia de un síndrome de múltiples factores etiológicos y con variaciones que dependen del sexo, edad, etc.

La mortalidad de los padecimientos digestivos se debe en gran parte a la sepsis de origen peritoneal, a consecuencia de cuadros abdominales con perforación de víscera hueca y generalmente por retraso en el diagnóstico y por lo tanto en el tratamiento oportuno.

Clasificación
Una de las clasificaciones más aceptadas, es la de Bockus (cuadro 1), en la cual existen tres grupos:

a) padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata

b) padecimientos abdominales que no requieren cirugía

c) padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo.

Etiología
Como ya se ha mencionado, existen una gran variedad de patologías tanto intraabdominales como extraabdominales, que pueden causar o simular un cuadro de abdomen agudo.

Los dolores de origen intraabdominal se originan en el peritoneo, las vísceras huecas intestinales, las vísceras sólidas, el mesenterio o los órganos pélvicos. Pueden deberse a inflamación, obstrucción o distensión aguda y trastornos vasculares generalmente de tipo isquémico.

Las causas extraabdominales suelen ser de origen coronario, inflamación de nervios periféricos e irritación pleural.

Anatomía Patológica
El peritoneo es una membrana serosa formada por una capa superficial de células mesoteliales y una más profunda de tejido conectivo laxo.

La porción que rodea a los órganos intraabdominales se denomina peritoneo visceral. La parte que reviste las paredes del abdomen, la superficie inferior del diafragma y el suelo abdominal reciben el nombre de peritoneo parietal. Exceptuando la parte terminal de las trompas de Falopio, el peritoneo es un saco completamente cerrado.

En vista de la diversidad de condiciones que desencadenan el abdomen agudo, no es posible hablar de anatomía patológica en general, porque esta es específica al proceso patológico. La anatomía patológica varía des de la inflamación del órgano afectado (apendicitis, salpingitis, diverticulitis, colecistitis), hasta la presencia de alteraciones complejas como en la pancreatitis aguda o bien la necrosis de la pared intestinal secundaria a la enfermedad vascular oclusiva del mesenterio.

Las alteraciones anatómicas de las perforaciones de víscera hueca varían con el sitio de la lesión.

Patogenia
La patogenia del abdomen agudo se relaciona con la del dolor abdominal, ya que el diagnóstico de este depende en gran parte de identificar la causa del dolor.

Existen tres tipos de dolor en relación con el abdomen agudo:

  1. Dolor visceral, producido por distensión, espasmo, isquemia e irritación química. Es profundo, difuso, mal localizado y de umbral alto. En procesos severos se acompaña de hiperestesia, hiperalgesia, hiperbaralgesia y rigidez muscular involuntaria; estos signos sugieren irritación peritoneal.
  2. Dolor somático, es más agudo y se origina en el peritoneo parietal, raíz del mesenterio y diafragma.
  3. Dolor referido, está en relación con el sitio del proceso original, la invasión de otras zonas por diversas secreciones.

La invasión bacteriana produce dos tipos de respuesta: una local de defensa propiamente antibacteriana y otra sistémica con manifestaciones hemodinámicas, metabólicas y neuroendócrinas. En la figura 1 se ilustra la respuesta peritoneal: el daño celular estimula a las células gigantes con liberación de sustancias vaso activas y aumento de la permeabilidad vascular; esto ocasiona entrada de fibrinógeno a la cavidad, que bajo la acción de la tromboplastina liberada del tejido lesionado, activa la trombina y favorece la polimerización de la fibrina que se deposita dentro del abdomen.

 Figura 1. Respuesta peritoneal: lesión celular e infección

En pocas horas aparece la infiltración por fagocitos, que engloban las bacterias; pero también los polímeros de fibrina. Los neutrófilos no van a retornar a la circulación sistémica y al morir liberan enzimas como la elastasa y la colagenasa. Normalmente la alfa 1 anti-tripsina neutraliza las enzimas liberadas por los neutrofilos. Sin embargo, este mecanismo no es suficiente en la cavidad peritoneal y la elastasa y la colagenasa aumentan el daño celular. Lo anterior explica bien la rapidez y la extensión de las alteraciones peritoneales en la presencia de contaminación.

La respuesta hemodinámica es similar a la del enfermo séptico con máximo aumento del transporte de oxígeno en función de sus propias reservas o mediante apoyo artificial.

La respuesta metabólica es esencial para la supervivencia definitiva; en el inicio depende de sus reservas calóricas. El apoyo metabólico debe administrarse lo antes posible.

La respuesta neuroendócrina: en la actualidad sabemos que una serie de mediadores inflamatorios liberados por diversos tejidos son los que estimulan la respuesta neuroendócrina. Se ha estudiado ya la acción de diversos mediadores: factor de necrosis tumoral e interleucinas. Estos estudios están ayudándonos a entender la fisiopatología del enfermo séptico.

Cuadro clínico
Es importante elaborar una historia clínica cuidadosa con un interrogatorio minucioso de las características del dolor, investigar antecedentes de operaciones abdominales, úlcera péptica, cólicos biliares, diabetes, enfermedad diverticular, pancreatitis, alcoholismo, flujo vaginal, dolor intermenstrual, enfermedades cardiovasculares, alergia o anemia.

Debe insistirse en la evolución del dolor, sus características, su intensidad y localización. Esto de acuerdo con los conocimientos fisiopatológicos expresados, ayuda a entender lo que ocurre en el interior del abdomen (figuras 2-5).

La mayoría de los enfermos con abdomen agudo tienen náusea y vómito en poca cantidad. El vómito frecuente y más intenso se presenta en la obstrucción intestinal, su magnitud se correlaciona con la altura de la obstrucción.

 Figura 2. Dolor repentino agudo insoportable
 Figura 3. Inicio rápido de dolor grave constante
 Figura 4. Dolor gradual constante
 Figura 5. Dolor intermitente, cólico en aumento, con intervalos sin dolor

La diarrea es rara. Su presencia sugiere infecciones gastrointestinales. La presencia de calosfrío y fiebre sugiere la presencia de infección intraabdominal.

La evolución y la secuencia de los síntomas permite corroborar el diagnóstico inicial o pensar en una patología diferente. Por ejemplo, en la apendicitis aguda el dolor precede a la náusea y a la fiebre. La exploración física permite localizar el sitio y la extensión del dolor. El dolor intenso a la palpación, la presencia de rigidez muscular y el aumento del dolor a la descompresión brusca indican inflamación de la serosa. No debe olvidarse la exploración rectal, la ginecológica y de los orificios herniarios. La auscultación es útil para el diagnóstico diferencial entre una obstrucción intestinal mecánica en donde hay aumento del peristaltismo y el silencio abdominal que se presenta en el íleo paralítico y en la peritonitis generalizada.

Diagnóstico
La impresión clínica debe complementarse con exámenes de laboratorio y estudios de imagenología. Los análisis más útiles son la biometría hemática, el examen de orina y la glicemia. La determinación de bilirrubina y de amilasa es útil en presencia de dolor en hemiabdomen superior. En nuestro medio, en ocasiones, es útil practicar reacciones febriles para el diagnóstico de infecciones por salmonella. En ocasiones los gases en sangre nos orientan hacia la presencia de un proceso isquémico intestinal y/o de un cuadro de peritonitis severa cuando nos muestran acidosis metabólica. Además de que nos proporcionan información acerca del estado general del enfermo.

Las radiografias simples incluyen la tele de tórax y las placas de abdomen en diversas posiciones siguen siendo útiles para mostrar los siguientes datos: procesos patológicos intratorácicos, amplitud de los movimientos del diafragma, aire libre intraabdominal, distribución del gas en el interior de las asas intestinales, borramiento de las líneas del psoas, hepatomegalia e incluso la existencia de tumores intraabdominales o colecciones purulentas.

La urografía excretora permite detectar si el dolor es de origen urológico.

El ultrasonograma es uno de los estudios que proporciona mayor información diagnóstica en procesos de hígado, vías biliares, páncreas, riñón, útero y anexos. Es bastan te sensible para detectar colecciones. La tomografía axial computada es útil ante la presencia de masas abdominales y aneurismas de la aorta. Sin embargo, debe insistirse en precisar la indicación de estudios que con frecuencia aumentan inecesariamente el costo.

La punción abdominal y el lavado peritoneal con inyección de 1000 m L de suero salino permite diagnosticar la presencia de sangre, pus, bilis o contenido intestinal en la cavidad peritoneal. Si es negativa no excluye su presencia.

Diagnóstico diferencial
En el cuadro 2, se muestran todos los procesos intraabdominales que pueden producir un abdomen agudo.

Lo más importante es decidir si el paciente debe o no ser operado de inmediato. La identificación de un dolor abdominal continuo, de intensidad progresiva, localizado y asociado a rigidez muscular en la zona afectada, es una de las mejores indicaciones de cirugía temprana. La laparoscopía diagnóstica en la actualidad en situaciones de urgencia ante una "duda razonable" entre un padecimiento médico o quirúrgico, tiene un valor bien establecido y en algunos casos seleccionados nos permite establecer el diagnóstico, con lo que se influye en el tratamiento subsecuente del enfermo. Dicha técnica evita la necesidad de una laparotomía, cuando se resuelve el problema a través de la laparoscopía operatoria. En situaciones de enfermo grave con repercusión sistémica severa la laparotomía temprana tiene su indicación precisa.

La morbimortalidad de la laparoscopía y/o laparotomía exploradora en ausencia de proceso quirúrgico no se compara a las complicaciones que se presentan
cuando se difiere una operación necesaria.

 Cuadro 2. Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su localización

CUADRANTE SUPERIOR DERECHO

Colecistitis aguda
Úlcera duodenal perforada
Pancreatitis aguda
Hepatitis aguda
Hepatomegalia congestiva aguda
Neumonía con reacción pleural
Pielonefritis aguda
Angina de pecho
Hepatitis aguda
Absceso hepático

CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO

Rotura de bazo
Úlcera gástrica o yeyunal perforada
Pancreatitis aguda
Rotura de aneurisma aórtico
Colon perforado (tumor, cuerpo extraño)
Neumonía con reacción pleural
Pielonefritis aguda
Infarto miocárdico agudo

CENTRAL (PERIUMBILICAL)

Obstrucción intestinal
Apendicitis
Pancreatitis aguda
Trombosis mesentérica
Hernia inguinal estrangulada
Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura
Diverticulitis (intestino delgado o colon)
Uremia

CUADRANTE INFERIOR DERECHO

Apendicitis
Salpingitis aguda, absceso tuboovárico
Embarazo ectópico roto
Quiste ovárico torcido
Adenitis mesentérica
Hernia inguinal estrangulada
Diverticulitis de Meckel
Diverticulitis cecal

CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO

Diverticulitis sigmoidea
Salpingitis aguda, absceso tuboovárico
Embarazo ectópico roto
Quiste ovárico torcido
Hernia inguinal estrangulada
Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extraño)
Ileítis regional
Absceso del psoas
Cálculo ureteral

En ausencia de datos peritoneales y repercusión sistémica, la observación constante y la obtención de nuevos estudios puede aclarar la duda diagnóstica.

Tratamiento
Las normas generales que deben utilizarse son las siguientes:

1. Uso racional de antibióticos de acuerdo al diagnóstico etiológico y al resultado de los cultivos efectuados

2. Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusión pulmonar de estos procesos. Los cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia respiratoria

3. Colocar una sonda nasogástrica que funcione con efectividad

4. Administración de líquidos y electrolitos de acuerdo a las pérdidas, cuando el abdomen está distendido la pérdida insensible intraabdominal puede ser mayor

5. Cateterismo vesical para mejor control de líquidos y evitar paresia de la vejiga

6. El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada. La sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una desnutrición corporal severa en un periodo corto.

7. Suprimir el factor primario con la cirugía indicada

8. Sólo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fístulas

Complicaciones
Son complicaciones usuales del abdomen agudo: peritonitis, sepsis, hipovolemia, des equilibrio hidroelectrolítico, malnutrición grave, insuficiencia renal, alteraciones cardiovasculares, insuficiencia hepática y disfunción orgánica múltiple.

Pronóstico
Es muy variable, ya que está en relación con la repercusión hemodinámica y metabólica que tiene el proceso primario. Esto se relaciona con su magnitud, el tiempo de evolu ción, la oportunidad del tratamiento y su indicación.

Profilaxis
La sepsis peritoneal complicada con fístulas y abscesos con fallas orgánicas, tiene una alta mortalidad, a pesar del enfoque multidisciplinario actual de las UTI.

El mañana razonado debe fincarse en un mismo enfoque aplicado a etapas previas que prevengan los estadios avanzados. Este futuro debe fundamentarse en un mejor conocimiento de los factores etiopatogénicos, la historia natural de la sepsis abdominal, la oportuna aplicación de medidas que restituyan el daño inicial y el uso adecuado de las medidas terapéuticas.

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