INMUNODEFICIENCIAS
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Existen dos formas generales de inmunodeficiencias: las congénitas y las adquiridas. A pesar de que estas últimas son muchos más frecuentes, hasta 1981 las inmunodeficiencias congénitas eran las que atraían más interés, sobre todo por su caracter de "experimentos de la naturaleza" y la luz que arrojaban sobre la organización y funcionamiento del aparato inmune normal. Pero a partir de la iniciación de la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) la atención del mundo inmunológico se ha reorientado y hoy son las formas adquiridas, y muy especialmente el SIDA, las que se estudian con mayor interés. La clasificación de las inmunodeficiencias, propuesta por la OMS en 1978, reconoce cinco categorías, basadas en los efectores de la respuesta inmune:

Entre las inmunodeficiencias congénitas existen ejemplos puros de cada una de estas categorías mientras que casi todas las adquiridas corresponden a la categoría número 3.

INMUNODEFICIENCIAS ADQUIRIDAS

No hay duda de que la malnutrición es la causa más común de inmunodeficiencia adquirida en todo el mundo, incluyendo a México. Una dieta pobre en proteínas resulta en involución tímica, linfopenia y disminución de linfocitos en las zonas T-dependientes del tejido linfoide; los linfocitos obtenidos de sangre periférica de sujetos malnutridos tienen respuestas disminuidas tanto in vivo como in vitro; en la desnutrición infantil de 3er. grado (kwashiorkor) la inmunidad celular está disminuida y aunque los niveles séricos de Igs son normales, la formación de anticuerpos también se encuentra afectada. Las relaciones entre la malnutrición y las infecciones son complejas y de reforzamiento mutuo: un niño desnutrido se infecta con facilidad, y un niño infectado puede caer en desnutrición rápidamente. Sin embargo, es realmente poco lo que se sabe al nivel de mecanismos moleculares, del papel de la IgA en la defensa de los aparatos res piratorio y digestivo en la desnutrición, de los efectos específicos de varios constituyentes esenciales de la dieta, y de otras cosas más.

El síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X o enfermedad de Duncan es una reacción poco frecuente a la infección por virus de Epstein-Barr (EBV); en 3 de los 6 pacientes originalmente descritos, la muerte ocurrió unas cuantas semanas después del inicio y en la autopsia se encontró proliferación masiva de linfocitos atípicos que infiltraban los espacios perivasculares de la corteza cerebral, mientras que los otros tres sujetos vivieron tiempos más prolongados. Se han descrito otras familias afectadas, como la de tres hermanos posiblemente portadores que tuvieron 70 descendientes masculinos, de los que 20 murieron de mono nucleosis infecciosa o desarrollaron complicaciones como hipogammaglobulinemia, linfoma de Burkitt, anemia aplástica o plasmo citoma. Es posible que los linfocitos B sean los afectados en este síndrome en vista de que son los que proliferan después de la infección por el virus de EBV.

El SIDA se reconoció como un brote epidémico de neumonía por Pneumocystis carinii , infecciones por citomegalovirus y otros gérmenes oportunistas, en jóvenes homosexuales masculinos de los Estados Unidos de América e Inglaterra, a mediados de 1981. En los quince años transcurridos la epidemia ha crecido en importancia y en distribución geográfica; al primero de enero de 1996 se habían informado 25 746 casos en México. Con el aumento en la experiencia se han identifica do otros grupos de población con alto riesgo de desarrollar SIDA, además de los hombres jóvenes homosexuales: también se observa en drogadictos especialmente los que usan la vía intravenosa para administrarse la droga, en hemofílicos y en general todos los receptores de productos sanguíneos. El SIDA también afecta mujeres cuyas parejas sexuales tengan el padecimiento, así como niños nacidos de padres con SIDA. En Africa la enfermedad tiene características epidemiológicas y clínicas peculiares: es igualmente frecuente en mujeres que en hombres y no existe preferencia por homosexuales; de hecho no existe duda de que el SIDA puede ocurrir en sujetos heterosexuales, aunque todavía se acepta que su frecuencia es mayor en hombres homosexuales, lo que probablemente tenga importancia epidemiológica.

El SIDA es una inmunodeficiencia que afecta principalmente a los linfocitos ayudantes o promotores, que se identifican por expresar los antígenos CD3 y CD4, cuyas cifras disminuyen porque progresivamente se destruyen con la evolución de la enferme dad; los mecanismos de la destrucción de las células CD3/CD4 por la infección viral parecen ser múltiples: 1) por efecto citopático directo, 2) por formación de sincicios, 3) por citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos de las células infectadas en un intento de eliminar la infección y 4) por apoptosis mediada por mecanismos no bien definidos por productos de las células CD8.

Como consecuencia de la destrucción masiva de las células CD4, elementos centrales de la activación de la respuesta inmune, los individuos infectados van perdiendo progresivamente la capacidad de responder a todo tipo de antígenos, lo que es relativamente fácil de demostrar clínicamente por medio de pruebas cutáneas con distintos antígenos como trycophyton, cándida, virus de la parotiditis y otros: además, el bloqueo de la res puesta inmune explica satisfactoriamente toda la fisiopatología del SIDA, que consiste en dos tipos de complicaciones, ambas igualmente graves: 1) infecciones oportunistas producidas por los gérmenes ya mencionados, a los que deben agregarse el bacilo tuberculoso y la amiba, que en México ya se han reconocido como oportunistas; y 2) neoplasias malignas como el sarcoma de Kaposi, linfomas de linfocitos B y otras, que aparecen en uno de cada tres pacientes con SIDA y que tienen un comportamiento especialmente agresivo: de hecho el sarcoma de Kaposi es 100 veces más frecuente en individuos con SIDA que en la población general.

En 1984 se identificó el agente etiológico del SIDA; se trata de un retrovirus con especial afinidad por linfocitos ayudantes o pro motores, conocido como VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana) del que se distinguen dos subtipos, el 1 y el 2. Las propiedades características de estos retrovirus son tropismo por linfocitos T, su capacidad para producir células gigantes, una transcriptasa inversa de alto peso molecular que depende de Mg2+, una proteína central de peso relativa mente bajo (24,000 daltones), cierta homología de sus ácidos nucleicos y ciertos antígenos comunes, así como un posible origen africano. Este virus se ha identificado no sólo en los tejidos, sino también en la sangre, la saliva y el semen de pacientes con SIDA y de sujetos seropositivos (vide infra) asintomáticos.

Se calcula que actualmente hay varios millones de personas en todo el mundo infectadas por el VIH, y que del 10 al 30% de estos individuos desarrollarán SIDA en los próximos 5 a 10 años. El cuadro clínico del SIDA es diferente en distintos países: en los E.U.A., México y Europa se caracteriza por linfadenopatía generalizada, fiebre, pérdida involuntaria de peso, infecciones respiratorias oportunistas y síntomas de afección cerebral, mientras que en Haití y Africa prevalecen las manifestaciones gastrointestinales y dermatológicas con gran adelgazamiento y fiebre elevada. La mayoría de los casos de SIDA, en cualquier localización geográfica, desarrollan neumonía por Pneumocystis carinii , habitualmente cuando sus células CD3/CD4 se encuentran en niveles inferiores a 200 por microlitro, a la vez que ocurren otras infecciones oportunistas como candidiasis orofaríngea, criptococosis meníngea y herpes zoster recurrente. Actualmente se distinguen tres grupos de sujetos infectados con HIV: 1) los asintomáticos, infectados por el VIH y que se identifican por tener anticuerpos específicos dirigidos contra proteínas virales, o por tener secuencias genómicas del VIH; 2) los que muestran linfadenopatía y fiebre, pero toda vía conservan números normales de linfocitos T CD3/CD4 y que se conocen como pre-SIDA o como el complejo relacionado al SIDA (CRESI) y 3) los que ya tienen inmunodeficiencia franca (células CD3/CD4 en sangre menores de 200/µL), infecciones oportunistas, síntomas respiratorios o cerebrales y sarcoma de Kaposi u otros tumores malignos, que es el SIDA.

El padecimiento es, hasta ahora, mortal en el 100% de los casos y en la actualidad sólo existen tratamientos a base de sustancias inhibidoras de la transcriptasa inversa y/o de algunos inhibidores de proteinasas de más reciente introducción en la terapeútica que, aunque mejoran la cantidad y calidad de vida de los sujetos afectados, no pueden considerarse todavía como realmente efectivos. En vista de lo anterior se considera que el SIDA es la enfermedad epidémica más grave que ha ocurrido en todo el mundo en los últimos 50 años.

Otro grupo grande de inmunodeficiencias adquiridas son las yatrogénicas, que resultan de tratamientos con drogas inmunosupresoras en tres tipos de pacientes:

En todos estos casos la inmunodeficiencia es un riesgo calculado que corre a cambio de poder usar un tratamiento efectivo para situaciones clínicas muy graves; por lo tanto, sólo debe hacerse en pacientes hospitalizados en instituciones con las facilidades necesarias y con personal experimentado en el manejo de lo que eufemísticamente ha dado en llamarse "el huésped comprometido".

INMUNODEFICIENCIAS CONGÉNITAS

De acuerdo con la clasificación de la O.M.S, la hipogammaglobulinemia congénita ligada al cromosoma X (tipo Bruton) es una deficiencia de anticuerpos o de células B. Los niños afectados muestran niveles menores de 100 mg/dL de IgG y no se detectan IgM o IgA: no hay linfopenia y los linfocitos sólo están discretamente disminuidos en los órganos linfoides. Lo que no hay en ninguna parte son células plasmáticas, lo que constituye el dato característico de esta inmunodeficiencia congénita. Las infecciones repetidas se deben a gérmenes grampositivos; el caso descrito por Bruton tuvo 19 infecciones en 4 años, incluyendo 5 episodios de otitis, 3 de parotiditis epidémica y 2 de neumonía. Además estos niños tienen mayor frecuencia de artritis reumatoide y de tumores malignos del tejido linfoide. Existen otras formas de deficiencia de células B y es probable que en ellas los mecanismos de la enfermedad sean distintos, como la deficiencia selectiva de IgA, la deficiencia ligada al cromosoma X con hiper IgM, la hipogammaglobulinemia transitoria, etc.

Las deficiencias de células T puras son extremadamente raras; la mayor parte de los pacientes muestran también cierto grado de deficiencia de células B. El síndrome de Di George o aplasia tímica congénita, se caracteriza por una facies anormal, hipoparatiroidismo, cardiopatía congénita e inmunodeficiencia celular. La hipocalcemia puede aparecer en las primeras 24 horas de vida y es resistente al tratamiento. Los pacientes que sobreviven el periodo neonatal desarrollan infecciones crónicas y recurrentes debidas a distintos virus, bacterias, hongos o protozoarios, siendo especialmente frecuentes la candidiasis mucocutánea y las neumonías.

El grupo de las deficiencias combinadas de células B y T es heterogéneo e incluye deficiencias completas, como la inmunodeficiencia combinada grave, o parciales como en la ataxia telangiectasia; seguramente que la patogenia de cada una de estas inmunodeficiencias es diferente aunque en ciertos casos se han identificado defectos enzimáticos, como la deficiencia de desaminasa de adenosina. Como ejemplo puede mencionarse el síndrome de Wiskott-Aldrich, que consiste en la asociación de eccema, infecciones piógenas recurrentes, trombocitopenia y deficiencia combinada de células B y T ; la enfermedad se hereda ligada al cromosoma X y los pacientes muestran síntomas desde pequeños.

Existen varios síndromes basados en disfunción fagocítica , por fortuna todos muy raros. En algunos de ellos las células primariamente afectadas son los leucocitos polimorfonucleares, como el síndrome de Job o el síndrome del lecucocito "flojo", mientras que en otros el defecto se encuentra en el sistema fagocítico mononuclear como en la enfermedad granulomatosa crónica o en el síndrome de Chediak-Higashi. Afortunadamente ya se dispone de métodos diagnósticos confiables para explorar defectos en diversas fases de la fagocitosis, peculiarmente en el diagnóstico de la enfermedad granulomatosa crónica, quizás la más frecuente, en la que métodos citofluorográficos permiten detectar la anormalidad en la capacidad oxidativa de los leucocitos polimorfonucleares.

Se han descrito numerosos tipos de deficiencias del C, varios de ellos asociados a mayor susceptibilidad a las infecciones; además, la deficiencia de C2 se acompaña de un síndrome semejante al LED, o bien de púrpura anafilactoide o dermatomiositis, mientras que la deficiencia de C4 puede ser asintomática o también cursar con manifestaciones de LED.

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