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INDICACIONES PARA REALIZAR LA PLANIFICACION FAMILIAR
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En su concepto más amplio, la planificación familiar comprende dos vertientes: 1) ayudar a unas parejas que no pueden reproducirse, para lograr el embarazo y 2) ayudar a otras a evitar o espaciar los embarazos según la percepción que tengan de la familia que razonada y libremente desean tener. El primer aspecto, la corrección de la esterilidad y la infertilidad, es tratado en otro capítulo de este libro. El segundo no debe confundirse con el control de la natalidad o el control demográfico, que son temas correlativos pero independientes y que en algunos países incluyen al aborto o tienen que ver con la distribución de la población y factores migratorios, económicos, etc.

La planificación será abordada aquí someramente incluyendo la anticoncepción y la esterilización voluntaria, en la dimensión que pueden ser abordadas en su práctica diaria por el médico no especializado, y excluyendo los aspectos filosóficos y éticos que cada quien debe tener claros según sus principios y convicciones personales, respetando asimismo los de la pareja que lo consulta.

INDICACIONES MÉDICAS PARA LA ANTICONCEPCIÓN

Es claro que el embarazo, parto y puerperio son procesos biológicos que modifican profundamente al organismo femenino y su presencia puede complicar gravemente problemas de salud preexistentes, como cardiopatías, nefropatías, enfermedades autoinmunes, etc. Por su parte, algunas de esas enfermedades y otras como las infecciones crónicas por virus (SIDA, citomegalovirus) o parásitos (toxoplasma, histoplasma, etc.) pueden hacer que el embarazo termine en aborto, productos malformados, mortinatos o enfermos. Tanto en un caso como en otro, mientras dure la situación identificada, está médicamente indicada la práctica de la anticoncepción. Las principales razones de esta índole se listan en el Cuadro 1.

CARACTERISTICAS BÁSICAS DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

Para juzgar la calidad de un procedimiento anticonceptivo deben tomarse en cuenta características universalmente establecidas:

Eficacia: Se aprecia mediante una sencilla fórmula que proporciona el llamado "Indice de Pearl", que es como sigue: número de embarazos no deseados por 1200 entre el número de ciclos en que se empleó el procedimiento en una población usuaria; el resultado representa el equivalente de embarazos por 100 mujeres / año. Se ha establecido que un índice mayor de 2 indica una eficacia pobre y relativamente poco confiable. En el Cuadro 2 se anotan los índices correspondientes a los métodos anticonceptivos más usuales.

Innocuidad: Poco recomendable sería un procedimiento que causara graves peligros a la salud general o reproductiva de la persona usuaria.

Aceptabilidad: Además de objeciones que pueda tener la pareja, también debe considerarse si el método es molesto o desagradable, aunque no llegue a ser peligroso. En parte depende de la técnica de aplicación, de si se interrumpen o no los preparativos para el acto sexual, de que se conserve o no la eupareunia y de la cultura, ideología y conceptos religiosos de la pareja que va a emplearlos.

Accesibilidad: Un buen método debe estar fácilmente disponible en el momento y por el tiempo que se le requiera, para asegurar la continuidad de su uso.

Facilidad de empleo: No es utilizable un procedimiento cuya complejidad de ejecución, a veces por encima del nivel cultural de la pareja, pudiera repercutir en falta de uso oportuno o abandono a corto plazo.

Costo: Debe ser el mínimo posible, por razones obvias.

TIPOS DE ANTICONCEPCION

Los métodos anticonceptivos pueden agruparse por su mecanismo básico de acción en: naturales, de barrera, hormonales y quirúrgicos.

Métodos "naturales"
También llamados de "abstinencia periódica", se basan en el hecho de que la mujer es fértil sólo unos pocos días del ciclo, alrededor de la ovulación. Requieren que el ciclo menstrual sea regular y que la pareja tenga la disciplina necesaria para su empleo.

Ritmo de Ogino-Knaus. La pareja debe abstenerse de relaciones sexuales del octavo al décimoctavo día del ciclo. Puede mejorarse su eficacia si se lleva al mismo tiempo una gráfica de la temperatura basal que, con su elevación postovulatoria, señala cuándo este fenómeno ya se produjo. A veces se recomienda ampliar el período de abstinencia desde el inicio de la menstruación hasta tres días después de la elevación de la temperatura basal.

Procedimiento de Billings. Se basa en el mismo principio que el anterior, pero emplea como guía los caracteres del contenido vaginal apreciados diariamente por la mujer, que lo obtiene con dos dedos y lo observa con cuidado: si es claro, fluido y filante, se considera riesgosa la relación sexual y deberá evitarse; si es escaso, opaco y adherente, el riesgo de embarazo es bajo.

Coito interrumpido. La eyaculación fuera de la vagina ha tenido un empleo muy extenso antes de los procedimientos farmacológicos y su uso es aún popular en algunos grupos de población. Tiene el inconveniente de ser incómodo para el varón y frustrante para la mujer, a la cual puede producirle un síndrome de congestión pélvica y molestia o dolor pélvico crónico.

Métodos de "barrera"
Su fundamento estriba en interponer un obstáculo mecánico o químico que evite el encuentro entre el óvulo y el zoospermo; a veces se combinan ambas posibilidades para incrementar la eficacia.

Condón masculino. Tiene las ventajas de que sólo se le emplea en el momento necesario, no interfiere con el funcionamiento orgánico y es seguro mientras no se rompa o derrame, además de limitar la propagación de las enfermedades sexualmente transmisibles.

Algunas parejas lo consideran inaceptable porque perciben que interpone una barrera importante en la comunicación interpersonal que debe ser el acto sexual y otras porque sienten irritación local por los lubricantes y espermaticidas que frecuentemente se les aplican.

Condón femenino. De reciente aparición, es un receptáculo de látex que se aplica y toma la forma de la vagina y protege incluso parte de la vulva; puede emplearse para varias cópulas y lo usa la mujer a voluntad. No hay suficiente experiencia con su uso y queda por comprobar su aceptabilidad.

Diafragma o capuchón cervical. Popular en décadas pasadas, aparte de cierta destreza en su aplicación, su uso óptimo requería la adición de alguna crema espermaticida que se tenía que aplicar antes de cada cópula; ha caído prácticamente en desuso. Otro tanto es válido para el uso de "esponjas" intravaginales.

Espermaticidas en forma de cremas, espumas, óvulos o soluciones para ducha. Casi todas tienen compuestos fenilmercúricos u otros como el hexilresorcinolcloramina, sulfato de zinc, polioxietileno, etc. cuyo mecanismo de acción es la alteración de la membrana del zoospermo, que produce muerte celular.

Para ser eficaces deben aplicarse 15 ó 20 minutos antes de la cópula. Su empleo va en decremento.

Métodos hormonales
Su uso se basó inicialmente en la supresión de la ovulación, aplicando el conocimiento de que la progesterona inhibe la ovulación en algunas especies. Posteriormente se ha demostrado que hay otros múltiples niveles de acción que, además, pueden ocurrir simultáneamente y con diverso grado de importancia, por lo cual su eficacia se mantiene aun en dosis realmente mínimas con relación a las iniciales. Su aplicación práctica se inició en 1955 y el entendimiento de su mecanismo de acción, así como las dosis y métodos de empleo y riesgos para la salud. Puede decirse que son los procedimientos reversibles de mayor uso actual en el mundo, calculándose que hoy en día los emplean muchos millones de mujeres en forma continua.

A lo largo de los años se han ido estudiando y descartando muy diversos compuestos y disminuyendo las dosis de esteroides estrogénicos, hasta el momento actual en que la mayoría de las combinaciones orales contienen 20 a 30 mcg de etinilestradiol o de mestranol, únicos empleados en la actualidad. Los progestágenos, de los que se han considerado tres "generaciones" según sus efectos biológicos y fórmulas químicas, también se han ido reduciendo en su número y en sus dosis en forma muy importante, aunque queda aún una amplia gama de ellos.

Los regímenes de administración también han variado y la experiencia ha ido señalando que los siguientes son los más aplicables:

Progestágenos solos por vía oral. Iniciados en el primer día de la menstruación, su empleo debe ser continuo y constante por el tiempo que se desee prolongar la anticoncepción. Son particularmente aplicables en mujeres que por cualquier razón tienen contraindicación para el uso de estrógenos. Su principal mecanismo de acción es bloquear la penetrabilidad del moco cervical, aunque no es el único. Prácticamente no tienen riesgos y sólo tienen el inconveniente, que es motivo de abandono, de que causan sangrados irregulares, aunque escasos y objetivamente intrascendentes.

Progestágenos solos por vía intramuscular. Se aplican cada doce semanas o cada tres meses. Tienen un efecto supresor del crecimiento endometrial y bloquean el moco endocervical. A veces producen amenorreas de larga duración que son inquietantes pero que se resuelven espontáneamente. Algunas mujeres consideran cómoda esta forma de uso que les evita olvidos o descuidos.

Progestágenos solos en implante subcutáneo. Su mecanismo es parecido a los anteriores, tienen la ventaja de ser útiles por varios años, pero su aplicación requiere una pequeña intervención quirúrgica al aplicarlos y otra para retirar el vehículo, lo cual ha restringido su aceptabilidad.

Combinaciones estrógeno­progestacionales por vía oral. Son, sin duda, los de mayor uso en el mundo y tienen la máxima eficacia anticonceptiva, que depende de que actúan en varios de los niveles señalados en la figura 1. Los regímenes de administración han variado con el tiempo, habiéndose prácticamente descartado los "secuenciales" a favor de los "simultáneos", que mantienen su eficacia a pesar de ser usados en dosis mínimas que reducen sus efectos indeseables, y de los "trifásicos" que teóricamente tienden a remedar las condiciones hormonales del ciclo ovárico normal. Para fines prácticos, su utilización puede considerarse segura y como menos riesgosa que el embarazo no planeado.

Combinaciones estrógeno-progestacionales por vía intramuscular. Se usan en forma mensual y son particularmente aplicables a pacientes poco confiables en el cumplimiento de la toma de las combinaciones orales. Las demás consideraciones son semejantes a las de aquéllas.

Aunque el mecanismo inicialmente explicativo de la eficacia de los procedimientos hormonales era supuestamente la inhibición de la ovulación por freno de la liberación de las gonadotropinas pituitarias, la realidad es que su acción es múltiple y a diversos niveles, lo que se expresa gráficamente en la Figura 1.

Métodos que impiden la implantación. La mifepristona, hasta ahora sólo aprobada en Francia, es un esteroide antiprogestacional que modifica el endometrio y lo hace inapto para la nidación del huevo fecundado.

La "píldora del día siguiente", pensada para los casos de coito no protegido, por violación o por descuido, consiste en la administración de dos tabletas de un anticonceptivo combinado, que puede repetirse a las doce horas y así se anticipa el sangrado uterino por supresión. Tanto este procedimiento como el anterior son considerados por muchos como verdaderos abortivos y se les ponen las mismas objeciones que a éstos.

Efectos indeseables y contraindicaciones de los procedimientos hormonales
Las contraindicaciones tradicionalmente señaladas para la anticoncepción hormonal se resumen en el Cuadro 3. Hay que hacer énfasis en que con las dosis mínimas de esteroides que actualmente se usan, los efectos colaterales han disminuido en frecuencia y riesgo, siendo raras las náuseas, vómitos, cefaleas, aumento de peso, mastalgias, cloasma y malestares menores. El hecho mismo de las dosis bajas sí tiene a veces como efecto indeseable el sangrado intermenstrual o "manchado", que preocupa o incomoda a la paciente pero que desaparece sólo en unos pocos ciclos de empleo, o al emplear dosis un poco mayores, y que no implica ningún riesgo para la salud.

Los riesgos de tromboembolia y la descompensación de padecimientos metabólicos como la diabetes sí están presentes, sobre todo en mujeres fumadoras y mayores de 35 años, que deben recurrir a otros procedimientos, pero en población sana se estiman en una proporción de tres por mil mujeres-año, cifra que debe valorarse frente a los riesgos de un embarazo y sus complicaciones inherentes.

Por otra parte, al margen de la planificación familiar, se pueden tener con los anticonceptivos hormonales otros beneficios para la salud, como la inhibición de fenómenos proliferativos anormales del endometrio, corrección sintomática de los trastornos menstruales, protección contra la anemia ferropriva, menor frecuencia de quistes y tumores ováricos, disminución de la prevalencia de la artritis reumatoide y posibles aunque discutidos efectos "protectores" en las displasias y tumores mamarios y en la tensión premenstrual.

Dispositivos intrauterinos (DIU)
De larga e interesante historia, después de muchas modificaciones dictadas casi por la fantasía, en el momento actual y para fines prácticos sólo se emplean diversas marcas de dispositivos en forma de "T" o de arcos abiertos, que llevan enrollado un delgado filamento de cobre cuya superfice expuesta al medio intrauterino se mide en milímetros cuadrados, cifra que el fabricante indica en la envoltura de su producto. El mecanismo de acción es múltiple y su efectividad es aceptable. Su indicación más frecuente es la decisión de hacer anticoncepción en presencia de inconvenientes para el uso de hormonales. Una vez colocado, un DIU puede tener una vigencia de dos a cinco años, según las especificaciones de su construcción.

La aplicación de un dispositivo intrauterino suele hacerse durante el sangrado menstrual para facilitar su inserción y para asegurarse de que no hay ya un embarazo. La técnica es sencilla y al alcance de cualquier médico, pero requiere un mínimo de destreza que es obligado adquirir por quien vaya a aplicarlo, exige cuidados elementales en la manipulación y un óptimo de asepsia, todo lo cual evitará las principales complicaciones como son la infección, la perforación uterina o una colocación topográficamente inadecuada que puede acarrear sangrados anormales o embarazos no deseados. A la menor duda sobre lo apropiado de la indicación o de la técnica, deberá suspenderse su aplicación y solicitar la consulta del especialista que pueda hacerlo con mejores perspectivas. La figura 2 esquematiza la colocación correcta de un DIU.

Es inadecuada y frecuentemente ineficaz la aplicación de un DIU en el puerperio inmediato de un parto, cesárea o aborto, y especialmente inadmisible sin el conocimiento de la paciente.

Esterilización voluntaria

Se hace hincapié en el término "voluntario" porque su empleo coercitivo, o con el atractivo de alguna forma de premiación o su aplicación sin el consentimiento informado de la pareja o cuando menos del individuo, debe considerarse como una grave agresión a los derechos de reproducción humanos.Por otra parte, es recomendable que quien se sujeta a estos procedimientos debe considerarlos en principio como definitivos e irreversibles, aunque estrictamente se pueden revertir, pero quien así lo deseara debiera mejor recurrir a cualquiera de los métodos transitorios.

La interrupción del conducto deferente ("deferentoclasia"), en años pasados motivo de muchas discusiones sobre sus posibles efectos en la sexualidad o aún en la salud general del varón, ha ido incrementando su popularidad al demostrarse que tales riesgos no existen y que las técnicas son progresivamente más simples, existiendo incluso la técnica "subcutánea sin bisturí".

La interrupción de la trompa de Falopio ("salpingoclasia") ha sido practicada desde tiempos muy tempranos, sea como intervención primaria y única o como complemento de otras operaciones sobre el aparato genital. Existen muchos procedimientos, incluidos los laparoscópicos, que deben quedar limitados al especialista. Para el médico general, el procedimiento más simple y confiable sobre la trompa misma es el de Pomeroy, utilizando material absorbible. Puede hacerse muy sencillamente fuera del embarazo por una minilaparotomía suprapúbica, acercando la trompa a la incisión con un movilizador uterino, o transumbilical en el momento de terminar el parto, ya que en ese momento el fondo uterino se encuentra precisamente al nivel del ombligo y puede incluso aprovecharse para la reparación de una hernia umbilical que estuviera presente. No está justificado hacer una cesárea sin indicación obstétrica real, con el sólo objeto de facilitar la salpingoclasia.

La capacidad para reproducirse es considerada como un don natural que puede ser ejercido a voluntad; la reproducción y sus problemas siempre habrán de ser compartidos por la pareja. La decisión de hacer o no anticoncepción es derecho y responsabilidad primaria de la pareja humana. Los métodos son múltiples y cada uno tiene sus ventajas y problemas. La obligación del médico es exponer con objetividad a la pareja las opciones disponibles en sus circunstancias concretas y, de común acuerdo, poner en práctica de una manera absolutamente profesional y segura el procedimiento seleccionado. Deberá ejercerse una vigilancia periódica a plazos no mayores de un año, tanto del procedimiento anticonceptivo como de la salud ginecológica y general de la paciente, y del varón en su caso. El mal uso o la aplicación indiscriminada de la anticoncepción puede tener serias consecuencias médicas, sociales y aun legales.

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