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LA LEUCORREA Y SU SIGNIFICADO CLÍNICO
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La vagina es un tubo musculomembranoso con arrugas transversales durante la fase reproductiva de la vida. Se inclina posteriormente, formando un ángulo aproximado de 45 con respecto al plano vertical del organismo. La pared vaginal anterior está separada de la vejiga y de la uretra por tejido conectivo denominado septo vesicovaginal. La pared vaginal posterior queda separada del recto por el septo rectovaginal. Las paredes anterior y posterior de la vagina suelen estar próximas, formando una cavidad virtual. El extremo superior de la vagina es un manguito ciego, donde se proyecta el cuello uterino. La bolsa que se forma alrededor del cuello se divide en fórnix anterior, posterior y laterales; estos fondos de saco tienen una gran importancia clínica, ya que los órganos internos de la pelvis pueden palparse a través de estas finas paredes.

El canal vaginal tiene determinadas funciones, está sometido a una serie grande de posibles agresiones y dispone de algunos mecanismos de defensa.

Como funciones propias de la vagina, destacaremos las siguientes: es el conducto excretor del útero; es el órgano femenino del coito; es el conducto del parto; la permeabilidad de su pared tiene una importancia grande en la aplicación local de productos terapéuticos; dentro de las funciones se habla de un posible papel nutritivo del semen y de una capacidad inmunitaria actuando el semen como elemento antigénico y depuración o defensa (barrera microbiológica).

Comentaremos algo más sobre ésta última función llamada depuradora o de defensa. Quizá se pudiera hablar de una secreción normal de la vagina, a pesar de que no es un órgano que tenga glándulas propiamente dichas, pero no cabe duda de que alberga un contenido inerte y un contenido vivo. Entre ambos hacen arrastrar detrás de sí a las células epiteliales, por lo que en realidad se constituye en la vagina lo que podríamos llamar una glándula holocrina (holos=todo).

El contenido vaginal inerte está constituido por una serie de productos de desecho, tanto orgánicos como inorgánicos. También forman parte de él: agua, electrolitos, mucopolisacáridos de la secreción endocervical y de las glándulas vestibulares, sangre, células de las zonas altas del útero, trompas e incluso peritoneales, así como saprófitos que pululan en la vagina.

Por la rica acción enzimática que se desarrolla en el epitelio exfoliado (especialmente por la citolisis de las células de la capa intermedia) para la degradación del glucógeno a ácido láctico, se han encontrado también fosfatos ácidos y ß-glucuronidasas. La glucosa llega a alcanzar concentraciones de hasta 4%.

El contenido vaginal vivo está representado por la flora vaginal. Se ha comprobado que la vagina de la recién nacida no contiene gérmenes, pero a las 24 horas de vida se llena de ellos, y es posible encontrar estreptococos, difteroides y enterococos. A los 4 días penetran en la vagina lactobacilos del intestino, que desaparecen al cabo de una semana. En la niñez, mientras no hay tono estrogénico se mantiene una flora mixta abundante, así como E.coli, que se volverá a encontrar de nuevo en la vejez. Van tomando parte en proporción creciente los lactobacilos acidófilos, que representan la flora fisiológica de la vagina durante la madurez sexual, hasta que desaparecen en la vejez.

Actualmente se acepta, de modo general, que la vagina presenta un grado de acidez normal mucho mayor que el que tienen otros tejidos corporales. Se ha determinado que dicha acidez varía entre un pH de 3.8 a 4.4. La resistencia vaginal depende de esta acidez relativa ya que los microorganismos que más frecuentemente invaden la vagina necesitan un medio considerablemente menos ácido para lograr su desarrollo óptimo.

La mucosa vaginal de la mujer adulta es relativamente gruesa y se compone de 45 a 55 capas que contienen una cantidad abundante de glicógeno, forma como se deposita el azúcar. Durante el proceso normal de destrucción celular las capas superficiales de la mucosa liberan glucógeno y éste es metabolizado por los bacilos de Döderlein, los cuales excretan ácido láctico y preservan así el estado ácido normal de la vagina.

Lo expuesto hasta aquí significa que la existencia de un pH vaginal ácido, la presencia de bacilos de Döderlein y los fenómenos de citolisis son índices favorables para una buena defensa vaginal.

Por último, el depósito de glucógeno en la vagina tiene lugar gracias a la acción de los estrógenos; de esta manera una buena función estrogénica contribuye indirectamente a la autodepuración vaginal.

CLÍNICA DE LA LEUCORREA

El término leucorrea viene del griego "leucos, blanco y rrea, fluir o fluido": flujo blanquecino de las vías genitales femeninas. Es uno de los síntomas más frecuentes por los que una mujer acude a consulta con el ginecólogo (tanto como el sangrado y el dolor).

Las leucorreas pueden tener diversos orígenes:

Nos hemos referido a una clasificación topográfica pero podríamos ser más esquemáticos y referirnos a la etiología:

Debido a su localización y a su estructura anatómica, la cavidad vaginal es susceptible a la invasión bacteriana con la consecuente "retención de la infección".

Pocas son las mujeres que durante su vida no hayan experimentado leucorrea, mal olor, irritación dolorosa, prurito, etc., manifestaciones todas ellas que las obligan a consultar al médico y la mayoría de las veces con carácter de urgencia.

En la niñez y en la adolescencia, son las madres las más preocupadas y son las que necesitan que se les brinde explicación y tranquilidad.

La incidencia mayor de la vaginitis es en la vida adulta, sobre todo durante la vida sexual activa y reproductiva. Aunque en la actualidad no es raro ver adolescentes acudir angustiadas a la consulta, quizá por el aumento de las relaciones sexuales prematrimoniales.

Hay que recordar que "no hay vaginitis puras", y habitualmente están comprometidos el cérvix y los genitales externos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El diagnóstico de vaginitis se realiza por los síntomas y por el examen físico.

El síntoma que con más frecuencia acusan las pacientes es la leucorrea acuosa o purulenta y generalmente fétida. Otros síntomas comunes son la quemazón, el prurito y la maceración de los muslos y en algunos casos una escoriación de la cara interna de los mismos. Ocasionalmente otro de los síntomas es la dispareunia superficial.

El examen físico con frecuencia revela signos y síntomas prestados por los órganos vecinos como son la porción terminal del aparato urinario y también del digestivo (endocervicitis, proctitis, uretritis, skenitis y bartholinitis).

En las vaginitis más frecuentes el diagnóstico se puede basar en algunos signos patognomónicos; tal es el caso de las vaginitis tricomoniásicas, en la que la secreción tiene un aspecto espumoso, verdoso aireado, con olor fecaloide (Streptococcus faecalis) y el cuello muestra pequeñas áreas de inflamación relativamente discretas que han dado lugar al término descriptivo del "cuello de fresa". Otro ejemplo es la secreción de la moniliasis que con frecuencia es líquida y poco viscosa, aunque el hallazgo típico en este proceso son los parches grisáceos de material caseoso que se adhieren íntimamente a la mucosa vaginal y al cuello, de los que son difíciles de separar ("fromage a tartinier").

La vaginosis bacteriana se presenta como una leucorrea grisácea, homogénea, fluida, adherente a las paredes de la vagina, generalmente no purulenta, presentando un olor desagradable de "pescado podrido" que se acentúa, si a la muestra tomada entre lamina y laminilla se le agrega una gota de solución de KOH AL 10%. Los signos que le acompañan (ardor, prurito, disuria) son mucho más discretos que en las infecciones por tricomonas o Candida, pero existe, sin embargo, una sensación de irritación local. En raros casos de bacteriemias postpartum han sido descritas en el compañero sexual una uretritis y en ocasiones más raras una balanitis que se considera excepcional.

El hallazgo de trichomonas móviles en el examen en fresco, establece el diagnóstico de tricomoniasis. El hallazgo de los conidios o micelios típicos permite establecer el diagnóstico de moniliasis.

En la vaginosis bacteriana el examen microscópico ofrece un aspecto característico: numerosas células epiteliales a menudo en conjuntos, cuya superficie está recubierta por una multitud de bacterias cocoides: "las células clave" o "células granulosas" que gardnerella forma in vivo con las células vaginales o uretrales. La flora es muy abundante ("puré de gérmenes") y el aspecto abigarrado o heterogéneo, debido a la coloración variable del Gram, es típico y ha sido descrito como "pimienta y sal". Este tapiz homogéneo es un elemento decisivo en la orientación del diagnóstico. Otros gérmenes pueden estar presentes, pero jamás los lactobacilos.

LEUCORREA EN LA INFANCIA

Muchas niñas con infección vulvovaginal no reciben tratamiento porque hay aversión por parte de la madre al examen de los genitales de su hija, e incluso mayor resistencia a que la examine un médico. Ahora bien, también hay muchos médicos que no se deciden pronto a examinar los genitales de una niña, porque no están familiarizados con la técnica de exploración ginecológica en las niñas ni tienen los instrumentos finos y pequeños necesarios para ello, así como una gran paciencia y suavidad.

Con fines prácticos y de clasificación, se agrupan las pacientes en 2 grupos de edad: premenárquica y postmenárquica o púber.

La mayor parte de los problemas que se presentan en el aparato reproductor de las niñas se localizan en la vulva o en la vagina y casi todos los diagnósticos se pueden hacer mediante simple examen visual que además, se completa con un estudio de secreciones vulvouretrales aunque no son representativos del microorganismo patógeno vaginal.

Para tomar una muestra intravaginal usamos una técnica con catéter dentro de una sonda (Dra. Pokorny), con lo que logramos un estudio más completo.

Si se requiere observar el conducto vaginal, el instrumento ideal es un vaginoscopio y en su defecto el cistoscopio pediátrico, o un histeroscopio. La vaginoscopía puede hacerse en el consultorio si la niña coopera y sobre todo la madre; si esto no es posible y el caso lo exige, la exploración se hará en cirugía de corta estancia y bajo anestesia general.

Los trastornos ginecológicos prepuberales más frecuentes los podemos resumir en tres categorías: lo que sangra (y que es lo más grave); lo que no tiene aspecto normal (y que es lo que preocupa) y lo que provoca prurito, ardor y secreción (y que es lo más molesto).

Lo que sangra:

a. Objetos extraños.
b. Sarcoma botrioide. (rabdomiosarcoma embrionario).
c. Traumatismos genitales (incluso abuso sexual).

Lo que tiene aspecto anormal:

a. Genitales ambiguos.
b. Aglutinación de labios o vulva.
c. Himen imperforado y otras variantes himeneales.

Lo que provoca prurito, ardor y secreción:

a. Vulvovaginitis es probablemente por lo que consultan más a menudo.

Hay que hacer una última consideración cuando la vaginoscopía es normal y la leucorrea es persistente y abundante: podemos pensar que la secreción provenga de un órgano anómalo, como es un conducto de Müller rudimentario o un uréter ectópico.

ETIOLOGÍA DE LAS LEUCORREAS Y SU TRATAMIENTO

La palabra vaginitis significa inflamación de la mucosa vaginal, cualquiera que sea el origen infeccioso o los productos químicos utilizados para el aseo personal tales como los desodorantes femeninos en sprays, papel de toilette perfumado o coloreado, burbujas para el baño, tapones o toallas sanitarias, ETC., así como anticonceptivos vaginales y condones.

Por otra parte, habrá pacientes que tienen síntomas vaginales, como suele ser la leucorrea, pudiendo relacionarse ésta con la presencia de gérmenes, pero sin existir signos de inflamación; se habla entonces de vaginosis.

Las causas de las vaginitis se clasifican en no infecciosas e infecciosas.

Vaginitis no infecciosa

Ya nos referimos a algunos agentes químicos y físicos cuando mencionamos el término "vaginitis". Podemos mencionar las vaginitis atróficas de origen hormonal por hipoestogenismo, que se producen en las mujeres menopáusicas, y también se admite que son el origen de las colpitis granulosa y descamativa.

Vaginitis infecciosa

Las vaginitis infecciosas pueden aparecer por un aumento en la virulencia de los gérmenes ya existentes en la flora vaginal, los cuales son considerados como saprófitos o habituales, o por la aparición de otros que, dada su virulencia, provocan desde el principio una reacción inflamatoria.

FACTORES PREDISPONENTES

Deben tenerse en cuenta una serie de estados o circunstancias que actúan como factores predisponentes para la inflamación-infección de la mucosa vaginal. Estos hechos tienen más significado en unos tipos de infección que en otros. Aquí solo se citan los aspectos generales del problema recordando algunos: el cambio de clima de fresco a cálido, el embarazo que favorece la candidiasis, la diabetes, el sangrado menstrual como medio de cultivo, los anticonceptivos orales, los dispositivos intrauterinos, los antibióticos de amplio espectro, los corticoides, el metronidazol, los tapones vaginales, los inmunosupresores, el papel nefasto de las ropas impermeables como la pantimedia, etc. Se incluyen en este grupo todas las vaginitis que son producidas por algún agente infeccioso, bien primariamente o tras la acción de los factores inflamatorios o predisponentes antes mencionados.

Se clasifican estos agentes infecciosos de la vagina en tres grandes grupos:

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento de las vaginitis, es revertir los cuatro estados carenciales o hipoestados denominados por Greenhill hipoepitelial, hipoglicogenado, hipoácido e hipodöderlein.

Pero para tratar las vaginitis en general, debe hacerse un diagnóstico etiológico tanto clínico como basado en los auxiliares diagnósticos (estudio de secreciones genitales investigando, además, chlamydia y micoplasma, citología vaginal, colposcopía y biopsia si fuera necesario).

En caso de las vaginitis no infecciosas definir la causa de las mismas, lo cual requieren una investigación acuciosa.

A continuación se comentan los antimicóticos, antitricomonicidas y antivirales más usados.

Medicamentos antimicóticos

El tratamiento era muy pobre hasta el descubrimiento de los antibióticos poliénicos cuyos representantes son la nistatina y el anfotericin B, activo para las micosis profundas. Un verdadero avance fue la aparición de los imidazoles para el tratamiento de las vaginitis (miconazol, clotrimazol, ketoconazol, isoconazol, itraconazol, terconazol, fluconazol). Algunos de estos imidazoles son activos por vía oral y con acción sistémica como el ketoconazol y el fluconazol activo en dosis única y útil para tratar las vaginitis de repetición.

Medicamentos tricomonicidas

El tratamiento de las micosis resulta más difícil que el de las infecciones bacterianas, porque actúan sobre zonas mal vascularizadas.

La quimioterapia de la tricomoniasis hasta 1959 era local, con iodoquinoleínas y arsenicales. El tratamiento era exitoso en la mujer, no se daba tratamiento al compañero sexual, el cual reinfectaba a la pareja, perpetuándose el proceso.

La introducción de una droga quimioterápica eficaz en el hombre y la mujer y que actuaba por vía sistémica, fue un adelanto sin precedente: un derivado del nitroimidazol llamado metronidazol, sustancia de origen sintético, muy activa también contra anaerobios, hasta entonces casi mortales.

Otras indicaciones: amibiasis intestinal, absceso hepático amibiano, cuadros intestinales por Giardia lamblia y activo en la vaginosis bacteriana.

A partir del metronidazol aparecieron varios tricomonicidas como tricosept, nimorazol, tinidazol, secnidazol, ornidazol. Muy potentes los tres últimos y con posologías cortas en dosis única, debiéndose administrar a la pareja para interrumpir la cadena de contaminación.

Quimioterapia antiviral

En la actualidad están autorizados siete agentes antivirales para su administración: aciclovir, amantadina, idoxuridina, trifluridina, vidarabina, ribavirina y azidotimidina. Todos ellos tienen aplicación sólo en un número limitado de situaciones, y pueden ser tóxicos para el huésped. Aún no han podido desarrollarse los agentes antivirales ideales.

La mayor parte de los agentes antivirales disponibles son análogos de los nucleósidos. Casi todos tienen una actividad inhibidora limitada contra los herpesvirus.

La azidotimidina (AZT, zidovudina)es un agente probado para reducir la morbilidad y mortalidad en pacientes con SIDA. El fármaco causa varios efectos secundarios tóxicos, incluyendo depresión de la médula ósea y es costoso.

El aciclovir inhibe con gran potencia al virus del herpes simple pero tiene poco efecto en otros virus. Ha sido eficaz en aplicación tópica para el control de las lesiones oculares herpéticas primarias, pero no es tan bueno en las lesiones recurrentes.

El ganciclovir es más activo in vitro contra el citomegalovirus que el aciclovir. Se han logrado beneficios clínicos importantes en pacientes con trasplantes e infección grave por citomegalovirus. Los individuos con retinitis por citomegalovirus también han reaccionado satisfactoriamente.

La vidarabina se ha utilizado de manera tópica para tratar lesiones corneales causadas por virus del herpes simple.

La idoxoridina (IDU) fue el primer agente antiviral que recibió autorización para su uso en el hombre. Ha sido superada en gran medida por análogos más nuevos y menos tóxicos.

La trifluridina se ha utilizado con éxito en el tratamiento tópico de la queratitis herpética.

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