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INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER
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La incontinencia urinaria se define como la pérdida involuntaria de orina que condiciona un problema higiénico y/o social. Esta definición propuesta por la Sociedad Internacional de Continencia, organismo creado con la finalidad de estandarizar la terminología empleada en el tracto urinario bajo, incluye a todos los tipos de pérdidas involuntarias de orina que afectan a ambos sexos.

La prevalencia de la incontinencia es mucho más alta en la mujer que en el varón debido al trauma obstétrico ( incontinencia de esfuerzo) y quirúrgico (fístulas).

Los tipos más comunes de incontinencia urinaria que afectan a la mujer comprenden grandes grupos: uretral y extrauretral. La que se manifiesta por vía uretral, la más frecuente, es la denominada "genuina de esfuerzo", en segundo lugar la "incontinencia de urgencia" y en el tercer lugar la asociación de ambas o tipo mixto. En la que se presenta por vía extrauretral, la causa más común es la debida a fístulas genitourinarias.

INCONTINENCIA URETRAL

Incontinencia genuina de esfuerzo
En condiciones normales la presión en la uretra es mayor que en la vejiga lo que favorece la continencia urinaria. Cuando la situación anatómica de la uretra proximal es intraabdominal esta presión se mantiene así. Si por el contrario cuando la paciente incrementa la presión intraabdominal y esto provoca que la uretra proximal se bascule y descienda por debajo del plano de los elevadores del ano, debido a un deficiente soporte de la uretra ocasionado por partos previos o afecciones neurológicas, esto ocasionará que la presión abdominal se transmita a la vejiga y no así a la uretra siendo así mayor la presión vesical, manifestándose entonces la incontinencia de esfuerzo.

La definición de esta entidad propuesta por la Sociedad Internacional de Continencia es: aquella en la que en ausencia de contracción del detrusor y de sobredistensión vesical, la presión vesical es mayor que la uretral. Así que para hacer el diagnóstico se requiere descartar la sobredistensión vesical lo cual en clínica lo sabemos al pedir a la paciente que orine y midiendo el residuo posmicción. La ausencia de contracción del detrusor la comprobamos una vez medido el residuo al conectar nuestra sonda uretral a una jeringa "asepto" colocada su porción inferior a nivel de la sínfisis del pubis y comenzando a llenar la vejiga; si logramos llenarla hasta la capacidad máxima cistométrica (normalmente 450-500 ml) sin que en ningún momento se eleve la columna de agua en nuestra jeringa esto sugiere que es una vejiga estable, sin contracciones del detrusor. Posteriormente vaciamos la vejiga e introducimos a través de la uretra un hisopo lubricado hasta la vejiga, lo traccionamos ligeramente hasta sentir cierta resistencia y esto nos indica que el algodoncillo está a nivel del cuello vesical. Se coloca entonces un transportador paralelo al eje del hisopo (eje uretral) y pedimos a la paciente que puje y tosa observando el desplazamiento del hisopo en grados; si este es mayor de 30 grados, nos confirma la hipermovilidad uretral y que la uretra proximal está saliendo por debajo del plano de los elevadores. Si no encontramos hipermovilidad uretral en una paciente que está perdiendo orina asociada a esfuerzo físico se requerirán estudios más sofisticados de imagen y urodinamia para determinar la causa de la incontinencia, ya que en un pequeño número de casos la etiología no es por hipermotilidad uretral, sino por una falla uretral intrínseca que hace que esta tenga una baja presión o se comporte como un tubo rígido incapaz de coaptar sus bordes mucosos. Este tipo en particular requiere de un tratamiento específico como es la colocación de cabestrillos suburetrales, inyección de colágeno parauretral o implante de esfínter urinario artificial.

La presión uretral es susceptible de incrementarse médicamente y esta es la finalidad del tratamiento médico de la incontinencia de esfuerzo. Las contracciones frecuentes y activas de la musculatura perineal manifestadas como elevación del ano incrementan la presión por hipertrofia de la musculatura estriada periuretral; esto se logra con los ejercicios de Kegel, con la utilización de conos vaginales o la electroestimulación intravaginal. La aplicación tópica de estrógenos incrementa la presión uretral al aumentar la turgencia del plexo vascular submucoso de la uretra y favorecer la aparición de receptores alfa adrenérgicos uretrales cuyo estímulo produce contracción del musculo liso uretral.

Cuando no se logra un resultado satisfactorio con el tratamiento médico, se procede al quirúrgico el cual tiene como finalidad la intraabdominalización de la uretra proximal ya sea mediante técnicas retropúbicas o mediante empleo de agujas que pasarán suturas colocadas por vía vaginal a nivel del cuello vesical hacia la pared abdominal fijándolas por arriba del pubis.

INCONTINENCIA EXTRAURETRAL

Fístulas genitourinarias
Se trata de una comunicación anormal entre el aparato genital y el urinario que da paso a orina.Puede establecerse el trayecto anómalo entre uréter con vagina, cervix, útero o trompa de Falopio, así como entre vejiga y vagina o útero y entre uretra y vagina. La más frecuente de todas es la fístula vésico-vaginal y la etiología más común en países desarrollados es la cirugía ginecológica; en países en vías de desarrollo la causa primordial es obstétrica por detención del trabajo de parto y necrosis vesicovaginal subsecuente o lesiones por fórceps que pasan desapercibidas.

La paciente suele manifestar escape continuo de orina por vagina que se presenta a los pocos días de una histerectomía (inmediata si la lesión fue transoperatoria y más tardía -7 a 14 días- si es por necrosis de algún punto mal colocado en la vejiga o de causa obstétrica). El escape puede ser postural en aquellas fístulas pequeñas y de localización alta que requieren de cierta plenitud vesical; así, en la posición de decúbito el escape se manifiesta inmediatamente y en la de pie al llenarse lo suficiente la vejiga. La evaluación clínica requiere de ciertas pruebas: 1, visualizar la pared vaginal anterior en búsqueda de zonas hiperémicas o francos orificios que den paso a la orina; 2, colocación de un material colorido (leche hervida o azul de metileno por una sonda transuretral, para observar su salida por la vagina; 3,taponamiento de la vagina con tres gasas, que no estén a gran presión pues podrían impedir la salida del colorante. Se pide a la paciente que cambie de posición, camine etc. y se retiran las gasas; si la más profunda saliera humedecida pero no coloreada, sugiere una fístula uretero vaginal; si la intermedia sale coloreada confirma la fístula vesicovaginal y si la más externa saliera coloreada sugiere lo mismo pero habrá que descartar la posibilidad de fístula uretrovaginal. En ocasiones ante fístulas muy pequeñas será menester en posición genupectoral y con agua en la vagina, inyectar aire a través de la uretra para observar si se produce burbujeo en la pared anterior de la vagina.

El hallazgo de una fístula nos obliga a descartar con otros métodos radiológicos la posibilidad de coexistencia de otras fístulas asociadas, para lo cual el uretrocistograma confirmará o no las fístulas uretro y vesicovaginales y la urografía excretora, las ureterovaginales.

El tratamiento deberá realizarlo el especialista en urología ginecológica y es quirúrgico.

INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA

Se define como aquella asociada a un fuerte deseo de micción y que puede ser de dos tipos: motora y sensorial. En la motora se demuestra durante los estudios de urodinamia que la pérdida urinaria es ocasionada por contracciones no inhibidas del músculo detrusor. La sensorial no demuestra las contracciones motoras pero sí existe un primer deseo de micción muy temprano o baja capacidad vesical. Se origina por estímulos sensoriales en enfermedades del tipo de la uretrotrigonitis que producen un fuerte deseo de micción. Los síntomas predominantes son urgencia, frecuencia y escape involuntario de orina asociado a deseo de micción. En un porcentaje elevado de casos la etiología es desconocida y se le denomina inestabilidad del detrusor. Cuando la etiología es por alguna enfermedad neurológica se le conoce como hiperreflexia del detrusor y de aquí la importancia de un buen diagnóstico ya que en ocasiones la neuropatía se manifiesta en forma inicial por los síntomas vesicales. La evaluación de este tipo de incontinencia debe ser realizada por el especialista.

Debe destacarse que por desconocimiento puede confundirse el diagnóstico de una incontinencia de urgencia catalogándola como genuina de esfuerzo y si se trata quirúrgicamente con las técnicas habituales se puede agravar la sintomatología de urgencia y frecuencia ya que se obstruye la salida de orina y esto favorece la aparición de más contracciones no inhibidas del músculo detrusor.

La asociación de ambos tipos de incontinencia (urgencia y esfuerzo) se conoce como incontinencia urinaria mixta, es decir deficiente soporte uretral o deficiencia uretral intrínseca con urgencia provocada por contracciones no inhibidas del detrusor o estímulos sensoriales que provocan urgencia urinaria.

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