HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES DE CAUSA ORGÁNICA
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

El sangrado genital anormal se presenta en mujeres de todas las edades. Se deben incluir en el diagnóstico diferencial situaciones como complicaciones del embarazo, sangrado uterino disfuncional, algunos padecimientos del aparato genital, diátesis hemorrágicas y enfermedades sistémicas. El tratamiento habitualmente es médico y debe ser apropiado para la etapa reproductiva de la paciente. El sangrado en niñas frecuentemente resulta de infecciones, de la presencia de cuerpos extraños, trauma o prolapso uretral. Causas raras son el sarcoma o carcinomas genitales. En adolescentes y mujeres en edad reproductiva se debe habitualmente a trastornos ovulatorios, embarazo o condiciones uterinas benignas. Las mujeres posmenopáusicas probablemente sangren por estímulo anormal del estrógeno en el endometrio o por un proceso maligno. Ocasionalmente, enfermedades sistémicas o diátesis hemorrágicas producen sangrado anormal genital (cuadros 1,2,3).

SANGRADO EN LA NIÑEZ

El sangrado vaginal en la adolescente puede o no tener importancia clínica, pero en la niña siempre es importante. La vulvovaginitis es el problema ginecológico más frecuente en la niñez. El epitelio vaginal es muy susceptible a la infección por su poco espesor. Como regla, existe escurrimiento vaginal, pero en los casos más agudos puede haber erosión de la mucosa y producirse sangrado. Los cuerpos extraños en la vagina producen una descarga maloliente y sanguinolenta. Los traumatismos genitales pueden ser accidentales, autoinflingidos o como resultado de abuso sexual. Los desgarros del himen producen por lo general poco sangrado pero son indicativos de que ha existido penetración. Las laceraciones traumáticas de la vagina pueden asociarse con penetración peritoneal que requiere más estudio y los tumores genitales en este grupo de edad habitualmente producen sangrado. Algunos cambios endocrinos pueden producir sangrado en niñas como ocurre, por ejemplo, en la pubertad precoz, la ingesta de estrógeno y quistes ováricos productores de estrógenos.

SANGRADO EN ADOLESCENTES Y ADULTOS

Cuando no se produce embarazo, el cuerpo lúteo involuciona y decae la concentración de estrógenos y progesterona. El endometrio responde al descenso de hormonas ováricas con una cascada de eventos que involucran una disminución de riego sanguíneo, vasoespasmo y hemorragia a través del epitelio y decidua. El endometrio en su capa funcional sufre cambios líticos y es eliminado el epitelio superficial, produciéndose la menstruación. Ocurre el sangrado anovulatorio o disfuncional cuando se altera el patrón de producción cíclico normal de hormonas ováricas. En adolescentes, la causa más frecuente de sangrado genital anormal es la anovulación; bajo esta condición se producen estrógenos (estradiol y estrona) los cuales no van acompañados por los picos cíclicos de hormona luteinizante y secreción de progesterona por el cuerpo amarillo: los estrógenos estimulan al endometrio a proliferar. (figura 1).

En ausencia del efecto antiproliferativo y de maduración de la progesterona, el estrógeno puede producir dos patrones de sangrado. El sangrado por supresión ocurre cuando disminuye el estímulo del endometrio proliferativo por el estrógeno y aparece después de la ooforectomía bilateral, la suspensión de tratamiento hormonal previamente administrado o cualquier otra terapia que disminuya el estrógeno en la mujer con endometrio proliferativo; este tipo de sangrado es usualmente autolimitado y no se repite si el nivel de estrógeno permanece bajo. Otro patrón es el sangrado transhormonal que se presenta con un estímulo sostenido acíclico del endometrio; si la producción de estrógeno es baja, aparece frecuentemente como sangrado vaginal escaso. La mujer en quien se producen grandes cantidades de estrógenos como sucede en la obesa, puede tener episodios de amenorrea seguida por una hemorragia abundante; el endometrio prolifera más allá de la capacidad del estrógeno de mantener su integridad. Aparecen la necrosis focal y el sangrado pero no la vasoconstricción y el taponamiento plaquetario de las arteriolas; como resultado, el sangrado continúa hasta que se lleva a cabo reparación endometrial por una dosis mayor de estrógeno. (figura 2).

Aproximadamente un 30% de las mujeres con miomatosis uterina tienen sangrado uterino anormal. Los miomas intramurales y subserosos distorsionan el útero y producen crecimiento, pero por lo general no producen sangrado anormal. Los submucosos, sin embargo, alteran la vasculatura endometrial y producen hemorragia. Los pólipos cervicales se desarrollan en un pedículo vascular y prolapsan hacia la cavidad endometrial. El carcinoma del cuerpo uterino es la tumoración genital que con mayor frecuencia produce sangrado. La edad promedio son los 61 años. Los factores de riesgo son la menopausia tardía, nuliparidad, obesidad, hipertensión arterial y diabetes mellitus. El carcinoma del cérvix produce sangrado anormal cuando es invasor. El carcinoma vulvar y vaginal son causas raras.

En ocasiones el sangrado es producido por enfermedades sistémicas o diátesis hemorrágicas. Entre los padecimientos sistémicos que producen este problema los más frecuentes son las alteraciones tiroideas, aunque puede ser éste síntoma una manifestación de entidades como trombocitopenia, leucemia o enfermedad de Von Willebrand.

EVALUACIÓN DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL

En la evaluación del sangrado anormal hay que tratar siempre de encontrar una causa. Se aplican medidas especiales para este propósito en niñas, adolescentes y adultas; asimismo, el diagnóstico requiere un examen clínico detallado, aunque en la niña puede ser más difícil y exigir pericia, paciencia y amabilidad. Se puede lograr una adecuada exposición del periné con la posición "en rana" y también es útil la posición con flexión de las rodillas sobre el pecho. Sin embargo, si se decide examen de la vagina podría ser necesaria la exploración bajo sedación. La vaginoscopía permite el examen con instrumentos de pequeño diámetro, y si se sospecha una lesión peritoneal, está indicada la laparoscopía o la laparotomía.

En la adolescente y la adulta, la historia clínica debe incluir detalles acerca de los periodos menstruales y la vida reproductiva. Se obtendrá información acerca de prácticas anticonceptivas y en las mujeres climatéricas se investigarán factores de riesgo para carcinoma; se deberá obtener una biopsia del endometrio en estas pacientes. La histeroscopía es un método también apropiado para el diagnóstico de muchos problemas que ocasionan sangrado. Con ultrasonografía (sobre todo por vía vaginal) se puede medir el grosor endometrial que deberá ser menor de 5 mm en la mujer posmenopáusica.

La evaluación por el laboratorio deberá incluir pruebas para excluir enfermedades sistémicas o embarazo. El primer paso será excluir éste último, lo cual siempre deberá hacerse en la mujer en edad reproductiva. Los niveles de hemoglobina y hematocrito son estudios imprescindibles así como de la cuenta plaquetaria y el tiempo de sangrado pudieran indicar una diátesis hemorrágica. (figura 3).

TRATAMIENTO DEL SANGRADO GENITAL ANORMAL

El manejo óptimo del sangrado anormal depende de su causa y de la etapa reproductora de la mujer. Si se detecta vaginitis en una niña, deberán hacerse un estudio en fresco o cultivo para identificación de microorganismos y estudios de sensibilidad. Los antibióticos de amplio espectro como la ampicilina funcionarán en la mayoría de los casos; las cremas de estrógenos promueven la reparación y el engrosamiento de la mucosa y las de hidrocortisona disminuyen el prurito; los cuerpos extraños serán extraídos.

El sangrado disfuncional es un diagnóstico por exclusión, El tratamiento de esta entidad deberá ser la corrección de la anemia, detener el sangrado agudo y revertir los efectos de los estrógenos sin oposición con un progestágeno. Si el sangrado es intenso, con hipotensión ortostática y anemia, requerirá hospitalización. Un manejo adecuado puede ser la administración en casos no graves de un preparado anticonceptivo que tenga al menos 0.03 mg de etinilestradiol, administrado cada 6 horas. Si el sangrado persiste o es abundante se deberá hacer un legrado uterino hemostático. De manera excepcional, cuando la terapia hormonal y el legrado no logran cohibir la hemorragia, será necesaria una histerectomía. La anemia se corregirá según su gravedad con transfusión o suplementos de hierro.

Cuando no es grave y no existe anemia, se puede administrar un progestágeno para madurar al endometrio. El mínimo de tiempo requerido será de 6 días y el máximo de maduración se logra a los 12 días.

Además de los preparados hormonales, se pueden utilizar otros medicamentos como los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, los cuales disminuyen la pérdida sanguínea hasta en un 50%. El uso a largo plazo de los agonistas de hormona liberadora de gonadotropina induce un estado de hipoestrogenismo y amenorrea.