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AMENORREAS
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Se define la amenorrea como la ausencia de más de dos períodos menstruales o bien cuando estos nunca se han presentado en una mujer que ha llegado a la edad de los 16 años. De esta manera se clasifica, según la época de la presentación, en amenorrea primaria, que es esta última instancia (nunca ha habido períodos menstruales) o secundaria cuando ha tenido períodos menstruales.

Por su autenticidad, es decir, si realmente está presente, la clasificaremos como verdadera (no existe descamación endometrial) o falsa (cuando hay descamación endometrial pero existe algún obstáculo al paso del mismo).

Por su significado clínico puede ser fisiológica (embarazo, premenarquia, posmenopausia o lactancia) o bien patológica cuando existe algún proceso morboso que altera el ciclo menstrual (figura 1).

El estudio clínico de la amenorrea se hará en principio contando con una buena historia clínica que incluya datos pertinentes como edad de la paciente, edad de la menarquia (si la tuvo), fecha de aparición de las características sexuales secundarias (telarquia, pubarquia), enfermedades previas y concomitantes, vida sexual activa, fecha del último período menstrual, antecedente de secreción láctea, aparición de vello heterosexual u otras características de virilización, número de embarazos, partos y legrados y dificultades encontradas en los mismos, etc. La exploración física incluirá el habitus (recuérdese el habitus por ejemplo del Síndrome de Turner), la talla, el peso y otras medidas antropométricas como el índice de masa corporal, talla, brazada, etc.

No olvidar hacer una exploración lo más completa posible, observando la presencia de alteraciones en la olfación (Síndrome de Kallman por ejemplo), aparición de vello en la región mentoniana y supralabial (datos de probable hiperandrogenismo), enronquecimiento, etapa de desarrollo mamario según la edad, secreción por el pezón, vello en la región torácica y en la espalda, grosor del panículo adiposo, presencia de cicatrices (ooforectomías), disposición androide del vello púbico, estado de los genitales externos (crecimiento del clítoris, presencia y características del vello pubiano, permeabilidad del himen). Si se puede hacer exploración armada, estado de la mucosa vaginal (humedad, pliegues, grosor, color), estado del cérvix (violáceo en el embarazo: signo de Chadwick) así como su permeabilidad con un histerómetro (en ausencia de embarazo), recordando que puede haber sinequias uterinas (Síndrome de Asherman). Presencia y tamaño uterino (recuérdese el síndrome de Rokitansky que es la ausencia de derivados Mullerianos).

Hasta este punto nos habremos dado una idea bastante aproximada de si el problema es por ausencia de órganos reproductores (ovarios o útero) o bien por alteraciones en la permeabilidad de las vías de salida. También habremos podido observar algunas alteraciones sugestivas de problemas endocrinológicos como un hiperandrogenismo (hirsutismo, voz ronca, clitoromegalia), de estados hipoestrogénicos (atrofia mamaria, pérdida de pliegues vaginales, resequedad y palidez vaginal), trastornos suprarrenales (pérdida del vello axilar y pubiano), o bien la presencia de una gestación (areola secundaria, tubérculos de Montgomery, crecimiento uterino, latido fetal o palpación de las partes, cianosis vaginal o del cérvix, reblandecimiento uterino, etc).

El siguiente punto es no olvidar solicitar algunos estudios complementarios, siempre de acuerdo a los hallazgos clínicos, tales como la citología vaginal que ofrece una idea acerca del estado hormonal del epitelio vaginal. Estudios hormonales sólo en contadas ocasiones, determinando hormona folículo estimulante, luteinizante, estradiol, progesterona, prolactina, testosterona y dehidroepiandrosterona. Esto puede ayudar a diagnosticar situaciones como la menopausia precoz (FSH y LH elevadas a más de 50 mU/ml, estradiol bajo) o bien síndrome de Stein Leventhal (andrógenos suprarrenales elevados, alteración en la relación FSH/LH), etc. Se solicitarán estudios de gabinete de acuerdo a los hallazgos: ultrasonido, radiografías (histerografía).

Un esquema sencillo de evaluación tanto para la amenorrea primaria como secundaria después del examen clínico y una prueba de embarazo negativo es el que se presenta en la figura 2.

El tratamiento se iniciará siempre y cuando ya se tenga el diagnóstico integral y se hayan valorado los objetivos del tratamiento: sintomático, lo tendiente a llevar adelante la maduración de la mujer joven o bien restituir la homeostasis. La fertilidad habrá de restituirse a través de tratamiento etiológico o bien abordando las alteraciones fisiopatológicas (inductores de ovulación y, en su caso, recurrir a la fertilización asistida).

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